El 23 de mayo de 1974, en la 27ª Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza, las delegaciones vieron una resolución, de apenas una página, que al principio podría haber parecido sin importancia, dada su brevedad. Pero en su interior había una petición revolucionaria que transformaría la salud mundial y marcaría el comienzo de logros históricos en materia de salud pública. Reconociendo la “inmensa contribución” de la inmunización al control de muchas enfermedades transmisibles comunes, el texto pedía a los Estados miembros de la OMS que desarrollaran programas de inmunización y vigilancia contra la difteria, la tos ferina, el tétanos, el sarampión, la poliomielitis, la tuberculosis y la viruela. Las enfermedades eran las que más mataban a los niños en aquel entonces, a pesar de que existían vacunas para ellas. Se pidió al entonces director general de la OMS, Halfdan Mahler, que intensificara las actividades “en todos los niveles” de la organización para ayudar a los países con esta tarea. Los Estados miembros aprobaron la resolución ese día. Y así nació el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de la OMS.
Ahora conocido como Programa Esencial de Inmunización, 50 años después, cada país tiene un programa nacional de inmunización. El PAI recomienda 13 vacunas para todos los países, incluidas las contra la rubéola, la hepatitis B y el virus del papiloma humano, para prevenir el cáncer de cuello uterino. Otras 17 vacunas apoyadas por el PAI son específicas de una región o contexto, como las de la fiebre amarilla, el cólera y ahora la malaria. En el programa trabajan unos 500 funcionarios de las oficinas nacionales y regionales de la OMS y de la sede en Ginebra.
Durante más de medio siglo, el PAI ha tenido un impacto monumental en la salud mundial. Fue fundamental en el esfuerzo final para erradicar la viruela, logrado en 1980 (y notablemente en medio de la Guerra Fría entre Estados Unidos y la ex Unión Soviética). Ahora está a punto de erradicar una segunda enfermedad, la polio, y sólo se han reportado un puñado de casos en Afganistán y Pakistán. Además, la enorme caída de las enfermedades objeto del PAI ha supuesto una “enorme contribución” para impulsar la supervivencia infantil, afirma Kate O’Brien, directora del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos de la OMS. Se estima que en las últimas cinco décadas se han salvado 101 millones de vidas infantiles.
Aún quedan múltiples desafíos por delante para esta innovadora iniciativa a medida que se embarca en sus próximos 50 años. La pandemia de COVID-19 interrumpió los programas nacionales de inmunización, lo que provocó que 67 millones de niños en todo el mundo quedaran sin una o más vacunas. Como resultado, los brotes de enfermedades prevenibles mediante vacunas se han extendido a nivel regional e incluso mundial. Por ejemplo, 50 países informaron de brotes grandes y perturbadores de sarampión en 2023, el doble que en 2022. Ahora, la Gran Agenda de Recuperación e Inmunización 2030 de la OMS y sus socios esperan llegar a los niños que no recibieron la vacunación de rutina trabajando de manera proactiva con los gobiernos y sus sistemas de salud.
Ephrem Tekle Lemango, jefe de Inmunización de UNICEF, destacó que muchos niños no inmunizados tienen ahora más de 2 años, “por lo que el sistema convencional no los encuentra ni los vacuna. Se requiere toda una serie de nuevos enfoques para llegar a estos niños mayores, de modo que podamos evitar, o al menos detener, la continuidad de los brotes de enfermedades prevenibles mediante vacunación que están ocurriendo en todos los países”. Si bien continúa la carrera para inmunizar a los niños, los otros desafíos del PAI incluyen la financiación sostenible de los programas nacionales de inmunización y la aceleración de las respuestas durante los brotes. Pero las ideas prometedoras para llegar a los niños, la aprobación de nuevas vacunas y las innovaciones en la administración de vacunas ofrecen esperanza para las próximas décadas.
Cuando se lanzó el PAI, sólo alrededor del 5% de los niños del mundo en ese momento estaban siendo vacunados contra las principales enfermedades prevenibles mediante vacunas, dice O’Brien, y estos niños se encontraban únicamente en entornos de altos ingresos y accedían a las vacunas a través del mercado privado. El PAI generó nuevas esperanzas para la equidad mundial en materia de vacunas, pero tardó en despegar. “No hubo mucho esfuerzo entre 1974 y 1980”, dijo Lemango. “Sólo dos de cada diez niños tenían acceso a las seis vacunas básicas [difteria, tos ferina, tétanos, sarampión, poliomielitis y tuberculosis] que estaban disponibles en ese momento”. En la sede de la OMS en Ginebra, la dotación de personal para el PAI también era escasa: sólo un médico a tiempo completo, una secretaria y algunos empleados a tiempo parcial.
Varias acciones notables dieron un giro al PAI. En primer lugar, en 1977, el Director General Mahler asignó 1 millón de dólares del presupuesto ordinario de la OMS al PAI, lo que permitió que el número de personal dedicado al programa creciera hasta ocho profesionales y cuatro secretariados. La iniciativa recibió un impulso aún mayor cuando UNICEF, bajo el liderazgo de Jim Grant, lanzó una revolución mundial en materia de supervivencia y desarrollo infantil en 1982. Uno de los objetivos fue la inmunización, que se volvió esencial en los esfuerzos por alcanzar las metas universales de inmunización infantil como “una manera de acelerar el compromiso” hecho para PAI y obtener un mayor apoyo político para ello”, dijo Lemango. Los objetivos apuntaban a alcanzar una cobertura de vacunación del 80% a nivel mundial para 1990. UNICEF unió fuerzas con la OMS y los gobiernos para impulsar campañas de inmunización en países de alta prioridad. Los esfuerzos fueron cruciales para reforzar el trabajo del PAI, ayudando a aumentar la cobertura de inmunización del 20% a principios de 1981 a alrededor del 80% en 1990.
El lanzamiento de la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (ahora Gavi, la Alianza para las Vacunas), en 2000, fue otro avance importante para el PAI. Como asociación público-privada, la misión de Gavi era cerrar la brecha de equidad en el acceso a las vacunas. “Había una desigualdad fundamental”, dijo Aurélia Nguyen, directora de programas de Gavi, ya que los países de altos ingresos podían permitirse comprar y distribuir vacunas, pero no los países de bajos ingresos con la mayor carga de morbilidad. Al aunar financiación y demanda de vacunas, Gavi anunció una nueva era para el PAI. En la década de 2000, también se desarrollaron e introdujeron en el PAI nuevas vacunas, incluidas aquellas contra las infecciones neumocócicas, el rotavirus y la meningitis A.
Ahora, el 89% de los bebés están protegidos con una primera dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, un marcador clave de la cobertura de vacunación. Pero la cobertura de inmunización cae al 80% en el continente africano en general, y al 60-70% en países específicos que enfrentan una fragilidad continua, como la República Centroafricana. Otra cuestión es mantener la financiación para la inmunización en los países que se enfrentan a crisis de deuda, conflictos y cambio climático. “Tenemos que argumentar constantemente no sólo sobre el impacto en la salud, sino también sobre el impacto económico” de la vacunación, dijo Nguyen. Los programas de Gavi han generado 220 mil millones de dólares en beneficios económicos en los países apoyados por Gavi desde 2000.
Mejorar la colaboración con los socios en situaciones de emergencia es un desafío adicional. En respuesta a los brotes, la organización no gubernamental Médicos Sin Fronteras (MSF) también pretende vacunar a los niños que no han recibido la inmunización de rutina. Pero para lograrlo, “es importante celebrar la reunión de las partes interesadas lo antes posible para tener una idea clara de quién hace qué… a menudo hay varias partes interesadas y programas verticales que no siempre están bien coordinados”, afirmó Kartini Gadroen, Asesora de Vacunación de MSF. La organización benéfica también quiere un acceso más rápido a las vacunas en crisis humanitarias. “El proceso de negociación para conseguir las vacunas y la autoridad… es lamentablemente muy lento”, dijo Gadroen. Señala un brote de sarampión en Goma, República Democrática del Congo, en marzo de 2024 “que podría haberse evitado si hubiéramos podido ser un poco más rápidos”.
Pero existen oportunidades para que PAI ante algunos de sus desafíos. Los trabajadores de salud comunitarios son un recurso sin explotar, dicen los expertos. El continente africano tiene alrededor de 1 millón de estos trabajadores. Mientras tanto, dos nuevas vacunas contra la malaria son hitos importantes para el PAI. Hasta ahora, ocho países africanos han introducido una vacuna contra la malaria y se espera que muchos más la implementen en 2024.
Las innovaciones científicas también podrían aportar nuevos enfoques para la administración de vacunas. Existen vacunas orales y nasales, “pero estamos en un lugar realmente interesante para las vacunas en la piel a través de un parche de micromatriz… Puedes imaginar cómo eso abre la capacidad de acceder realmente a las personas. Podrías dejarlos en un sobre con un dron y un padre podría ponérselo a su hijo”, explicó O’Brien. La OMS también espera el desarrollo de vacunas que sean de una sola dosis. “Algunas de nuestras vacunas requieren tres o cuatro dosis, por lo que nos encantaría tener vacunas de dosis única implementadas a las edades más tempranas posibles y [que sean] duraderas a lo largo de toda la vida”, dijo.
Para garantizar el éxito continuo del PAI, a O’Brien le gustaría ver un “compromiso financiero total y formal” de los gobiernos de los países para apoyar el programa. “Todo lo que se ha logrado se puede perder… a menos que existan la voluntad política, el liderazgo y el compromiso político. Así que lo que realmente pedimos en este 50º aniversario es que todos los líderes políticos se sientan inspirados por lo que se ha logrado. Depende de ellos asegurar que su legado no retroceda”, afirmó.
Samarasekera U. 50 years of the Expanded Programme on Immunization. Lancet, May 18; 2024; 403, 10440, P1971-1972. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01016-X.
