La anemia se determina convencionalmente cuando la concentración de hemoglobina cae por debajo de un umbral definido para la edad, el sexo y el estado fisiológico. La definición precisa de los umbrales de concentración de hemoglobina para determinar la anemia es esencial para el diagnóstico clínico y la atención del paciente, y para comprender la escala de los factores asociados. La OMS estima que, a nivel mundial, en 2019, la anemia afectó al 30% de las mujeres de entre 15 y 49 años (incluido el 36% de todas las mujeres embarazadas) y al 40% de los niños de entre 6 y 59 meses. Un estudio sobre la carga mundial de enfermedades encontró que en 2021, 1.9 mil millones de personas (24% de la población mundial) padecían anemia, y esa anemia estaba entre las tres principales causas de años de vida vividos con discapacidad en todo el mundo. Reducir la prevalencia de la anemia en las mujeres es una Meta Mundial de Nutrición para 2025, y un indicador de progreso hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
Las recomendaciones de la OMS sobre los umbrales de hemoglobina para definir la anemia se propusieron inicialmente en 1958, se actualizaron en 1968, y se han mantenido constantes desde entonces. Sin embargo, no ha habido consenso sobre estos umbrales, con otros grupos de expertos (por ejemplo, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades), organismos de expertos y libros de texto de hematología clínica y de laboratorio que proponen por separado umbrales de concentración de hemoglobina para definir la anemia. Esta incertidumbre ha producido umbrales heterogéneos entre diferentes laboratorios de diagnóstico. También existe ambigüedad en cuanto al progreso hacia los objetivos de reducción de la anemia en salud pública global e incluso sobre el mejor enfoque para alcanzarlos.
Además de la incertidumbre sobre los umbrales mismos, ha habido dudas sobre la justificación de umbrales de concentración de hemoglobina más altos en hombres adultos (<130 g/L) que en mujeres adultas (<120 g/L) para diagnosticar anemia, particularmente si esta diferencia en los umbrales de concentración de hemoglobina representa una diferencia fisiológica entre sexos o son un efecto de las menores reservas de hierro que a menudo están presentes en las personas que menstrúan. También ha habido incertidumbre con respecto a si los umbrales de concentración de hemoglobina deberían variar según la ascendencia (y, por lo tanto, variar entre regiones) debido a posibles diferencias genéticas subclínicas asociadas que influyen en la concentración de hemoglobina y la fisiología de los glóbulos rojos. También se han cuestionado los umbrales en niños pequeños de entre 6 meses y 2 años, con sugerencias de que los umbrales deberían ser más bajos que los de las directrices actuales, lo que podría sobrestimar la prevalencia de la anemia en este grupo.
En marzo de 2024, la OMS publicó la directriz sobre los límites de hemoglobina para definir la anemia en individuos y poblaciones, desarrollada siguiendo los rigurosos procedimientos descritos en el manual de la OMS para el desarrollo de directrices, cuyo objetivo es aplicar un enfoque consistente y basado en evidencia para apoyar la salud. La evidencia que sustenta la guía se obtuvo de conjuntos de datos internacionales con curación post hoc de datos clínicos y de laboratorio para definir una población de referencia saludable. El análisis de la evidencia indicó umbrales de concentración de hemoglobina para el diagnóstico de anemia en adultos, adolescentes, niños mayores en edad preescolar e individuos en el primer y tercer trimestre del embarazo que son consistentes con recomendaciones anteriores de la OMS. La evidencia indicó que las concentraciones de hemoglobina son más altas en los hombres que en las mujeres, y que los umbrales en los niños pequeños (de 6 a 23 meses) podrían ser más bajos de lo recomendado anteriormente. No hubo evidencia suficiente para definir la anemia de manera diferente entre individuos de diferentes ascendencias, lo que permitiría un conjunto único de umbrales globales.
Las recomendaciones clave de la Guía de la OMS (umbrales de concentración de hemoglobina para definir la anemia) son las siguientes (Concentración de Hemoglobina en g/L): Niños de 6 a 23 meses <105; Niños de 24 a 59 meses <110; Niños de 5 a 11 años <115; Niñas de 12 a 14 años que no están embarazadas <120; Niños de 12 a 14 años <120; Mujeres de 15 a 65 años que no están embarazadas <120; Hombres de 15 a 65 años <130; Personas que están embarazadas: Primer trimestre <110, Segundo trimestre <105, Tercer trimestre <110 g/L.
Los umbrales de concentración de hemoglobina para definir la anemia se basan en el percentil 5 de la distribución de hemoglobina de una muestra internacional de referencia sana agrupada. Las concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia no deben ajustarse para tener en cuenta el efecto de la ascendencia genética. Se recomienda el uso de sangre venosa, analizadores hematológicos automatizados y medidas de control de alta calidad para evaluar la concentración de hemoglobina en individuos y poblaciones.
Como la hemoglobina aumenta debido a la hipoxia prolongada, la OMS recomienda ajustar las concentraciones de hemoglobina antes de aplicar los umbrales para diagnosticar la anemia en poblaciones que viven a una altura sobre el nivel del mar y en personas que fuman. Sobre la base de un análisis sistemático realizado en varios países, la directriz actualizada recomienda ajustes en las concentraciones de hemoglobina para quienes viven a 500 m de altura sobre el nivel del mar o más (en comparación con 1000 m o más anteriormente). Además, en comparación con las pautas anteriores, los ajustes son mayores para quienes viven entre 1000 m y 3000 m de altura, y menores para quienes viven por encima de 3000 m de altura. Esta recomendación afectará a más personas, ya que será necesario considerar ajustes para quienes viven en una elevación más baja (500 m o más); sin embargo, las poblaciones en las elevaciones más altas tendrán menos probabilidades de ajustarse al rango anémico. La directriz reconoce que la respuesta fisiológica de la concentración de hemoglobina a la hipoxia podría verse influenciada por factores genéticos, y que se necesita más trabajo para definir este efecto en diferentes regiones.
Las recomendaciones de las directrices de la OMS para ajustes de las concentraciones de hemoglobina en personas que viven en distintos rangos de elevación (metros sobre el nivel del mar)(Ajustes en la concentración de hemoglobina en g/L) son las siguientes: 1–499 metros 0; 500–999 metros 4; 1000–1499 metros 8; 1500-1999 metros 11; 2000–2499 metros 14; 2500-2999 metros 18; 3000-3499 metros 21; 3500-3999 metros 25; 4000-4499 metros 29; 4500–4999 metros 33. Los ajustes se restan de la concentración de hemoglobina medida de un individuo o se suman al umbral de concentración de hemoglobina que define la anemia.
La directriz reconoce que la medición de la hemoglobina en muestras de sangre venosa en analizadores hematológicos automatizados en laboratorios con buenos procedimientos de control de calidad sigue siendo el estándar de oro para detectar la anemia. Implementar este enfoque para encuestas de campo y en clínicas en entornos de bajos recursos puede resultar un desafío. En muchos casos, la epidemiología de la anemia en países de ingresos bajos y medios se ha definido a través de encuestas poblacionales (por ejemplo, encuestas demográficas y de salud) que utilizan sangre capilar recolectada mediante punción digital, medida en dispositivos en el punto de atención (ej., hemoglobinómetros) en el campo. La variación preanalítica relacionada con la muestra de sangre capilar parece introducir una imprecisión sustancial sin un sesgo constante, y la directriz de la OMS advierte que actualmente no es factible ajustar estos valores para relacionarlos con mediciones derivadas de venas. Se están explorando técnicas alternativas de muestreo capilar, por ejemplo, el uso de gotas de sangre agrupadas de un solo tubo capilar, como opciones potenciales para reducir la variabilidad preanalítica.
Siguen existiendo lagunas clave en la investigación. Existen limitaciones en la evidencia subyacente sobre los umbrales de concentración de hemoglobina, especialmente la escasez de datos de personas sanas en entornos de bajos ingresos y durante el embarazo; idealmente, un futuro estudio prospectivo de referencia global o una solicitud de datos prospectivos podría superar esta preocupación. Los datos sobre las concentraciones de hemoglobina en personas mayores (es decir, mayores de 65 años), en quienes la anemia es un problema clínico y de salud pública emergente, han sido escasos y los umbrales para este grupo de población no se incluyen en esta guía; desarrollar evidencia para este grupo es una prioridad de investigación. De manera similar, la directriz no proporciona umbrales para recién nacidos, bebés menores de 6 meses y personas en posparto. En particular, los umbrales se han desarrollado sobre la base de límites estadísticos derivados de poblaciones de referencia e indican cuándo un individuo tiene una concentración de hemoglobina dentro del 5% más bajo de la población sana. Habría sido deseable basar los umbrales en resultados funcionales, como la morbilidad, la mortalidad, el desarrollo neurológico y el peso al nacer, para fortalecer su aplicabilidad clínica; sin embargo, no había evidencia suficiente disponible y esta es una brecha importante en la investigación. Por último, los cambios en las recomendaciones para la evaluación de la hemoglobina y la definición de anemia tienen implicaciones importantes para obtener estimaciones nacionales y mundiales de la anemia. Comprender los cambios en las estimaciones nacionales de prevalencia de la anemia requerirá una cuidadosa consideración y, cuando sea posible, un nuevo análisis de los datos recopilados previamente.
La directriz de la OMS y la evidencia que la respalda brindan una oportunidad para la armonización global de los umbrales de hemoglobina para definir la anemia en todos los países, guías clínicas y laboratorios de diagnóstico. Si se adapta, los pacientes pueden recibir diagnósticos consistentes en diferentes laboratorios, entornos clínicos y regiones, lo que les permitirá recibir la atención clínica adecuada. En última instancia, las directrices de la OMS requieren la adopción por parte de los estados miembros (países) y otras partes interesadas. Cada país, sistema de salud, organización de expertos y laboratorio clínico puede evaluar las recomendaciones y considerar la evidencia subyacente para fundamentar sus decisiones, que también estarán influenciadas por los datos, la experiencia, los valores y las preferencias locales. A nivel mundial, la directriz proporciona una plataforma para actualizar las estimaciones de prevalencia y para establecer y monitorizar el progreso hacia los objetivos de reducción de la anemia.
Sant-Rayn Pasricha S-R et al. Measuring haemoglobin concentration to define anaemia: WHO guidelines. Lancet, May 18, 2024; 403, 10440, P1963-1966. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00502-6.
