La Comisión de The Lancet dedicada a elaborar un informe sobre el cáncer de mama acaba de hacer públicas sus conclusiones basadas en 6 temas mayores: (1) prevención del cáncer de mama, (2) personalizar el tratamiento del cáncer de mama, (3) manejo inclusivo óptimo del cáncer de mama metastásico, (4) abordar las brechas e inequidades en el cáncer de mama mediante la colaboración global, (5) identificar los costos ocultos del cáncer de mama, y (6) comunicación y empoderamiento en cáncer de mama.
La Comisión de Cáncer de Mama de The Lancet, un grupo internacional diverso y multidisciplinario, es unánime en la determinación de mejorar las vidas de todas las personas que viven con cáncer de mama o están en riesgo de padecerlo. La Comisión se reunió en julio de 2021 y se comprometió a elevar el nivel de atención del cáncer de mama para cerrar la brecha de equidad que existe entre los países y dentro de ellos. Durante un período de dos años, intercambiaron ideas, analizaron la literatura, obtuvieron fondos para una investigación piloto específica que proporcionó nuevos datos y elaboraron el informe de la Comisión para reducir los efectos que el cáncer de mama tiene en la sociedad.
A pesar de los enormes avances en la investigación y el tratamiento del cáncer de mama en las últimas tres décadas, que llevaron a una reducción de más del 40% en la mortalidad por cáncer de mama en algunos países de altos ingresos, persisten desigualdades y muchos grupos quedan sistemáticamente rezagados, ignorados e incluso olvidados. Los hallazgos sugieren que esto es un error, ya que las personas con cáncer de mama son indispensables para el tejido socioeconómico y la cultura. Se desconoce el número de personas que viven con cáncer de mama metastásico porque muchos registros de cáncer no registran las recaídas. Muchas pacientes con cáncer de mama metastásico se sienten abandonadas, aisladas, solas y es posible que no reciban la atención adecuada tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos medianos bajos: esto debe y puede abordarse. Con recursos adecuados basados en evidencia y un alejamiento de las actitudes sociales negativas hacia el cáncer de mama metastásico, podría ser posible curar a algunos pacientes, tratar a la mayoría, aliviar el sufrimiento de todos y no olvidar ni abandonar a ninguno. Se ha identificado que los costos ocultos del cáncer de mama y el sufrimiento asociado son considerables, variados y tienen efectos de largo alcance. Los costos y el sufrimiento pueden ser financieros, físicos, psicológicos, emocionales y sociales, afectan a los niños, las familias, las comunidades locales y la sociedad en general, pueden ocurrir en todas las etapas del cáncer de mama y son evidentes incluso dentro de los servicios de atención médica que son gratuitos. Exponer y reducir los costos y el sufrimiento proporciona incentivos para que los formuladores de políticas inviertan en prevención, detección temprana, terapias rentables y manejo óptimo del cáncer de mama. Mejorar la comunicación con el paciente y la toma de decisiones en la atención del cáncer de mama mejora la calidad de vida, la imagen corporal y la adherencia al tratamiento, lo que puede afectar los resultados de supervivencia. El cáncer de mama es una enfermedad que muchos pacientes describen como un robo de poder, pero a través de una buena comunicación y facilitando la autonomía del paciente, podría haber oportunidades para que recuperen el poder y emerjan más fuertes para ejercer el empoderamiento en otras áreas de sus vidas.
La detección temprana del cáncer de mama es de fundamental importancia y debería estar disponible para todas las personas, dondequiera que vivan. Se anima a ampliar los esfuerzos de detección temprana del cáncer de mama en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) desde un enfoque limitado a la detección mamográfica (que puede ser inasequible o inalcanzable en entornos con recursos limitados) para incluir el diagnóstico temprano del cáncer de mama como lo recomienda la OMS. Todos los países que redujeron con éxito las tasas nacionales de mortalidad por cáncer de mama entre 1990 y 2020 tendrán, a partir de 2023, la capacidad de diagnosticar al menos el 60% de los cánceres de mama invasivos en las etapas I o II. La evidencia de los últimos cinco años muestra que la concientización y la educación enfocadas en encontrar y tratar los cánceres de mama sintomáticos (palpables) cuando son detectables por primera vez promueven un cambio de etapa hacia alcanzar, o incluso superar, la etapa I o II en el umbral de diagnóstico del 60%. Este hallazgo es especialmente relevante para las mujeres menores que la edad típica de detección de alrededor de 50 a 70 años y las mujeres mayores que viven en regiones donde el acceso limitado a la atención médica impide la implementación generalizada de esfuerzos de detección temprana. Se ha desarrollado una hoja de ruta inclusiva basada en evidencia de seis temas para abordar estos desafíos urgentes del cáncer de mama.
Prevenir: a nivel mundial, el cáncer de mama es el cáncer más común y, para 2040, se prevé que la incidencia de nuevos cánceres de mama será de más de 3 millones por año, y aumentará más rápidamente en los países de ingresos bajos y medianos. Se debe cambiar la mentalidad de que esta trayectoria ascendente es inevitable y, por tanto, aceptable; tomar medidas ahora puede prevenir muchos de estos futuros cánceres de mama. La educación sobre los factores de riesgo del cáncer de mama es vital, pero debe combinarse con cambios de políticas para apoyar cambios de comportamiento sostenidos y disminuir las desigualdades en salud. Por ejemplo, los formuladores de políticas deberían rechazar la comercialización de productos que aumentan el riesgo de cáncer de mama, como el alcohol. Se propone que el desarrollo de enfoques coordinados para identificar sistemáticamente a las personas con mayor riesgo de cáncer de mama y ofrecerles intervenciones de prevención basadas en evidencia relevantes para su riesgo es un objetivo aspiracional que se desarrollará a través de la investigación en curso.
Personalizar: la investigación científica y clínica puede facilitar el acceso equitativo y rápido al tratamiento adecuado para el cáncer de mama en el momento adecuado para las personas, respetando al mismo tiempo las necesidades y preferencias personales. Se necesita una mejor orientación de los tratamientos existentes mediante el desarrollo de biomarcadores validados para identificar a las personas que más se benefician y reducir la carga del tratamiento para aquellos que tienen más probabilidades de tener una mayor toxicidad que ganancia. Se identifica la necesidad de desarrollar y facilitar ensayos clínicos traslacionales novedosos, eficientes y centrados en el paciente y habilitar una cultura e infraestructura de investigación para garantizar que se puedan llevar a cabo a nivel mundial. Las tecnologías de salud digital podrían facilitar la atención personalizada del cáncer de mama y aliviar las desigualdades mediante la integración de conjuntos de datos complejos multimodales, promoviendo una atención flexible y coordinada, particularmente para pacientes vulnerables, democratizando el acceso a la investigación y descentralizando la participación en ensayos. Sin embargo, estas deben implementarse de manera equitativa para evitar una mayor inequidad, como se ve con algunas tecnologías sanitarias.
Incluir: se insta a la inclusión de pacientes con cáncer de mama metastásico en la investigación clínica y la atención óptima del cáncer de mama. Se justifica por qué el tratamiento óptimo del cáncer de mama metastásico es valioso para las personas, las familias y la sociedad. Se muestran los resultados de la encuesta internacional de profesionales de la salud de la Comisión, que sugiere que existe una creencia cada vez mayor de que los pacientes con algunos subtipos de cáncer de mama metastásico pueden ser tratados durante muchos años como si tuvieran enfermedades crónicas, y algunos pacientes podrían incluso curarse. Además de recopilar datos sobre la incidencia del cáncer y el estadio en el momento de su presentación, se solicitan datos de alta calidad sobre las recaídas del cáncer en todo el mundo para incluir no solo a aquellos con cáncer de mama metastásico, sino también a aquellos con otros cánceres metastásicos. Se recomienda que se aborde el estigma en torno al cáncer de mama metastásico mediante la sensibilización y la educación de las partes interesadas (p. ej., pacientes, familias, profesionales de la salud y responsables políticos) y la sociedad en general.
Colaboración: se debe colaborar (entre las partes interesadas mencionadas anteriormente y la sociedad en general) para cerrar la brecha de equidad en la atención y los resultados del cáncer de mama a través de la detección temprana global, marcos de tratamiento y tecnologías innovadoras que se implementen de manera equitativa. A las personas con bajos ingresos y a las de poblaciones minoritarias en todos los países a menudo se les diagnostica el cáncer de mama en una etapa tardía, con un alto riesgo de morir a causa del cáncer. La brecha de inequidad en el diagnóstico temprano se ampliará sin intervención. El acceso equitativo al diagnóstico y tratamiento tempranos es una necesidad fundamental para que todas las personas mejoren su supervivencia y calidad de vida ante el cáncer de mama. En colaboración con la Iniciativa Mundial contra el Cáncer de Mama de la OMS, se hace una llamada a la acción para lograr un cambio de etapa, ya que se logra una disminución sostenida en las tasas de mortalidad por cáncer de mama diagnosticando al menos el 60% de los cánceres invasivos en las etapas I-II. Cuando sea posible, se pueden establecer programas de detección mamográfica basados en la población para que funcionen de manera sostenible, pero los enfoques de detección temprana deben adaptarse a los contextos y recursos locales. Se sugiere que las innovaciones tecnológicas podrían contribuir a la velocidad, la eficacia y la inclusión del diagnóstico temprano del cáncer de mama y la implementación del tratamiento a nivel mundial, y que deberían combinarse con una política integrada del sistema de atención de salud, así como con educación y promoción.
Identificar: los costos ocultos y el grave sufrimiento relacionado con la salud del cáncer de mama no se miden en las métricas de salud global, por lo que los responsables de las políticas no dan prioridad a su alivio. Se exigen herramientas nuevas y validadas para registrar la infinidad de costos y sufrimiento que sufren los pacientes, los cuidadores y las familias de las personas con cáncer de mama. También se indica la urgencia de desarrollar métricas para medir todos los beneficios que los pacientes y la sociedad otorgan al aliviar el sufrimiento relacionado con el cáncer de mama. Estas novedosas herramientas podrían influir en los responsables de la formulación de políticas para que establezcan nuevas prioridades para el cáncer de mama y otros cánceres a fin de garantizar que los cuidados paliativos y de apoyo estén disponibles para todos en cada etapa de la trayectoria del cáncer de mama, junto con protección financiera para evitar gastos sanitarios catastróficos y empobrecedores provenientes de causas directas e indirectas, costos de atención médica y pérdida de ingresos familiares.
Comunicar: ser mujer es el mayor factor de riesgo de cáncer de mama y las mujeres constituyen un grupo cuyos derechos humanos fundamentales históricamente han sido respetados menos que los hombres en todos los entornos. Como tal, el tema final se centra en la comunicación y el empoderamiento relacionados con el cáncer de mama. Se sugiere que priorizar la autonomía del paciente con respecto al tratamiento médico es fundamental para cerrar la brecha de equidad de género y tendrá impactos más amplios para el bienestar físico, social y financiero de las mujeres en todo el mundo.
Se proponen un marco para mejorar la comunicación y ayudar a las personas con cáncer de mama a tomar decisiones. Colocar a los pacientes en el centro de la comunicación clínica y empoderarlos para que ejerzan su voz, estén plenamente informados y elijan su grado de participación en las decisiones sobre su atención es un objetivo global alcanzable y necesario. La capacitación en comunicación sanitaria debe centrarse en la persona e incluir la obtención de los valores fundamentales y las preferencias de información de los pacientes, la explicación de los objetivos de la atención, la comunicación riesgo-beneficio, habilidades para ayudar a estimar y explicar el pronóstico, compartir noticias serias y responder con empatía y honestidad a las preguntas y consideraciones sobre los rasgos culturales locales y las diferencias individuales.
La hoja de ruta inclusiva para el cambio se basa en evidencias e incluye nuevos datos. Está diseñada para todas las personas relacionadas con el cáncer de mama, pero está especialmente dirigido a los responsables políticos. Se sugieren indicadores detallados y mensurables de progreso con objetivos y grupos responsables. Estos indicadores están diseñados para ser procesables, auditables y facilitar el lobby para el cambio. El trabajo con la Comisión de Cáncer de Mama de The Lancet ha catalizado asociaciones duraderas entre los coautores y con otras comisiones, organizaciones internacionales clave y grupos de pacientes.
Resumen de los mensajes clave de la Comisión Lancet sobre el Cáncer de Mama:
-El informe de la Comisión sobre el Cáncer de Mama de Lancet muestra desigualdades en la prevención, la detección, el tratamiento y la atención de apoyo, y muchos grupos de personas con cáncer de mama quedan sistemáticamente rezagados y olvidados. Este es un error global ya que las personas con cáncer de mama son indispensables para nuestra cultura y sistema socioeconómico.
-Se desconoce el número de personas que viven con cáncer de mama metastásico y muchas no reciben la atención adecuada. Con recursos adecuados y un cambio de actitudes, tal vez sea posible curar a algunas personas, tratar a la mayoría, aliviar el sufrimiento de todos y no abandonar a nadie.
-Los costos y el sufrimiento ocultos del cáncer de mama pueden ser financieros, físicos, psicológicos, emocionales y sociales y afectar a los niños, las familias, las comunidades y la sociedad en general. Exponer y reducir los costos y el sufrimiento proporciona incentivos para que los formuladores de políticas inviertan en prevención, detección temprana, terapias rentables y manejo óptimo del cáncer de mama.
-Mejorar la comunicación con el paciente en el cáncer de mama mejora no sólo la calidad de vida y la imagen corporal, sino también la adherencia al tratamiento, lo que puede afectar los resultados de supervivencia. Se puede considerar que el cáncer de mama roba poder a muchos pacientes, pero a través de una buena comunicación y facilitando la autonomía del paciente, podría haber una oportunidad de recuperar poder y ejercer empoderamiento en otras áreas de sus vidas.
Hoja de ruta para el cambio:
-La sociedad debe prevenir el mayor número posible de los 3 millones de nuevos diagnósticos de cáncer de mama que se prevé que ocurrirán cada año para 2040, a través de cambios en las políticas nacionales globales para minimizar los factores de riesgo modificables y programas de prevención de riesgos personalizados, sistemáticos y coordinados.
-Los sistemas de atención de salud y los médicos deben personalizar el tratamiento adecuado en el momento adecuado para las personas, respetando al mismo tiempo sus necesidades y preferencias personales.
-Llamada para que se recopilen datos de registro de cáncer de alta calidad sobre las recaídas del cáncer en todo el mundo e incluyan no solo a aquellos con cáncer de mama metastásico, sino también a otros cánceres metastásicos.
-La colaboración es clave para cerrar la brecha de equidad a través del diagnóstico temprano global, marcos de tratamiento y tecnologías innovadoras.
-Identificar el valor que la sociedad otorga al alivio de los costos ocultos y el sufrimiento relacionados con el cáncer de mama y medir los beneficios de abordar estos costos.
-Colocar a los pacientes en el centro de la comunicación clínica y empoderarlos para que hagan oír su voz sobre la atención del cáncer de mama es un objetivo global alcanzable y necesario.
Los avances científicos que han mejorado dramáticamente lo que es posible para la prevención y el tratamiento del cáncer de mama contrastan con la incapacidad de brindar una buena atención a la mayoría de los pacientes con cáncer de mama en todo el mundo. La Comisión de Cáncer de Mama de The Lancet pide una mayor concienciación y cambios para garantizar la traducción de la evidencia en políticas y prácticas para la atención y prevención del cáncer de mama.
En 2020, más de 2.3 millones de mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama y el cáncer de mama causó 685 000 muertes en todo el mundo. Además, alrededor del 1% de la incidencia total de cáncer de mama se produce en hombres. Actualmente es el cáncer más prevalente en el mundo; a finales de 2020, 7.8 millones de mujeres habían sido diagnosticadas con cáncer de mama en los 5 años anteriores, y un número desconocido de personas vivían con cáncer de mama metastásico.
El cáncer de mama afecta a personas de todos los países, pero existen grandes variaciones geográficas en todo el mundo. Por ejemplo, las tasas de incidencia anual a partir de 2020 varían desde menos de 40 por 100 000 mujeres en algunas regiones como Asia centro-sur y África central, media y oriental, hasta más de 80 por 100 000 mujeres en Australia, Nueva Zelanda, EE.UU., Canadá y Europa occidental y septentrional. Los países de ingresos bajos y medios (PIMB) tienen un número desproporcionado de muertes por cáncer de mama. Se prevé que la carga del cáncer de mama aumentará a más de 3 millones de nuevos diagnósticos por año (un aumento del 40% desde 2020) y más de 1 millón de muertes por año (un aumento del 50% desde 2020) para 2040. En los países con un índice de desarrollo humano (IDH) bajo, se prevé que el número de nuevos diagnósticos y muertes se duplicará para 2040, y en países con un IDH medio, se prevé que las tasas de incidencia y mortalidad aumentarán en un 70% y un 60%, respectivamente.
En 2020, 4.4 millones de mujeres murieron de cáncer en todo el mundo, dejando atrás a 1.04 millones de niños huérfanos maternos, el 25% de los cuales perdió a sus padres a causa del cáncer de mama. Existe una fuerte relación inversa entre el IDH de un país y el número de nuevos huérfanos maternos por cada 100 muertes por cáncer. La perturbación social crónica y los daños financieros del cáncer de mama seguirán afectando desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medianos para las generaciones futuras; las familias quedan empobrecidas después del gasto en atención del cáncer y los niños huérfanos tienen menos probabilidades de completar su educación, por lo que es más probable que se vean afectados por la pobreza y el ciclo continúe. Además, existen profundas divisiones de género, étnicas y socioeconómicas tanto dentro como entre los países. Las desigualdades raciales y étnicas en los resultados y las experiencias vividas de los pacientes con cáncer de mama se han documentado en numerosos estudios rigurosos. Sin embargo, los avances biomédicos han mejorado dramáticamente. Los resultados del cáncer de mama en los últimos 30 años, contribuyendo a la caída de las tasas de mortalidad, aunque estos avances han sido mayores en los países de ingresos más altos, porque más personas pueden permitirse el acceso al tratamiento, incluidas nuevas terapias costosas con beneficios incrementales de supervivencia. A nivel mundial, se ha alcanzado un punto crucial para el cáncer de mama en el que las desigualdades entre los países y dentro de ellos se amplían irreparablemente, o la sociedad se une para garantizar el acceso equitativo a la prevención y atención del cáncer de mama basada en evidencia como un derecho fundamental para todos.
Coles C et al. The Lancet Breast Cancer Commission. Lancet, April 15, 2024DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00747-5.
