Los datos retrospectivos indican que la incidencia de infiltración parametrial es baja en pacientes con cáncer de cuello uterino de riesgo bajo en estadío temprano, lo que plantea preguntas sobre la necesidad de una histerectomía radical en estas pacientes. Sin embargo, faltan datos de ensayos aleatorizados grandes que comparen los resultados de la histerectomía radical y simple.
Marie Plante, del L’Hôtel-Dieu de Québec, 11 Côte du Palais de Quebec, en Canada, y un amplio grupo de colaboradores de Toronto, Montreal, Toulouse, Villejuif, Leiden, Amsterdam, Sheffield, Nottingham, Munich, Tübingen, Liege, Graz, Oslo, Seoul y Dublín,
realizaron un ensayo multicéntrico, aleatorizado, en el que se comparó la histerectomía radical con la histerectomía simple, incluida la evaluación de los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de cuello uterino de bajo riesgo (lesiones de ≤2 cm con invasión estromal limitada). El resultado primario fue la recidiva del cáncer en el área pélvica (recidiva pélvica) a los 3 años. El margen de no inferioridad pre-especificado para la diferencia entre los grupos en la recidiva pélvica a los 3 años fue de 4 puntos porcentuales.
De las 700 pacientes que se sometieron a aleatorización (350 en cada grupo), la mayoría tenía tumores en estadio IB1 según los criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de 2009 (91.7%), características histológicas de células escamosas (61.7%) y grado 1 o 2 (59.3%). Con una media de seguimiento de 4.5 años, la incidencia de recidiva pélvica a los 3 años fue del 2.17% en el grupo de histerectomía radical y del 2.52% en el grupo de histerectomía simple (una diferencia absoluta de 0.35 puntos porcentuales). Los resultados fueron similares en un análisis por protocolo. La incidencia de incontinencia urinaria fue menor en el grupo de histerectomía simple que en el grupo de histerectomía radical dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía (2.4 vs. 5.5%) y más allá de las 4 semanas (4.7% vs. 11.0%). La incidencia de retención urinaria en el grupo de histerectomía simple también fue menor que en el grupo de histerectomía radical dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía (0.6 vs. 11.0%) y más de 4 semanas (0.6% vs. 9.9%). En pacientes con cáncer de cuello uterino de riesgo bajo, la histerectomía simple no fue inferior a la histerectomía radical con respecto a la incidencia de recidiva pélvica a 3 años y se relacionó con un riesgo más bajo de incontinencia urinaria o retención. (Financiado por la Sociedad Canadiense del Cáncer y otros; ClinicalTrials.gov número, NCT01658930).
En 2020, más de 600 000 personas en todo el mundo recibieron un diagnóstico de cáncer de cuello uterino invasivo, en su mayoría en etapas avanzadas de la enfermedad. En los países desarrollados, gracias a la eficacia de los programas de cribado, una alta proporción de cánceres se diagnostican en estadios tempranos.
La histerectomía radical sigue siendo el estándar de atención para el tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Sin embargo, los estudios observacionales sugieren que no hay diferencias en la supervivencia global entre las pacientes que se someten a histerectomía radical y las que se someten a histerectomía simple por cáncer de cuello uterino en estadio IA2 según el sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de 2009.
Varios estudios retrospectivos han indicado que la probabilidad de infiltración parametrial es inferior al 1% en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IB1 de la FIGO 2009 que cumple con los criterios de riesgo bajo (es decir, lesiones de ≤2 cm, con ganglios negativos, sin invasión del espacio linfovascular y una profundidad de invasión estromal de <10 mm), lo que sugiere que la cirugía menos radical podría ser una opción segura para esta población. Aunque estos datos son retrospectivos, han llevado a muchos investigadores a cuestionar la necesidad de extirpar el parametrio y realizar cirugía radical en pacientes con enfermedad de bajo riesgo. En una revisión sistemática reciente de 21 estudios, los autores concluyeron que la histerectomía simple se comparó favorablemente en general con la histerectomía radical para el tratamiento de la enfermedad FIGO 2009 en estadio IA2 o IB1 (lesiones de ≤2 cm), pero expresaron su preocupación de que la histerectomía simple para la enfermedad IB1 podría dar lugar a peores resultados, con una tasa de mortalidad del 5.8 % después de la histerectomía simple en comparación con el 4.5 % después de la histerectomía radical. Sin embargo, la calidad de los estudios fue variable, lo que limitó las conclusiones que se podían extraer. Otro estudio de base poblacional mostró que entre las pacientes con lesiones en estadio IB1 de FIGO 2009 que no midieron más de 2 cm, la supervivencia a 5 años fue 2.9 puntos porcentuales menor entre las pacientes que se sometieron a histerectomía simple que entre las que se sometieron a histerectomía radical; sin embargo, ese estudio tuvo varias limitaciones importantes, incluyendo datos incompletos para las variables histopatológicas y la ausencia de evaluación de ganglios linfáticos en el 19% de las pacientes que se sometieron a histerectomía simple. El ensayo SHAPE (Simple Hysterectomy and Pelvic Node Assessment) de Plate et al. se diseñó para evaluar la seguridad de la histerectomía simple en comparación con la histerectomía radical en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano de bajo riesgo.
Plante M et al. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer. N Engl J Med 2024; 390:819-829. DOI: 10.1056/NEJMoa2308900
