Cada vez hay más pruebas de que las intervenciones dietéticas específicas pueden tratar, retrasar e incluso prevenir algunas enfermedades. La dieta DASH (sí a las frutas, verduras, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasa; No a la sal, las grasas saturadas y el alcohol) ofrece una alternativa prometedora a los medicamentos para las personas con hipertensión en etapa temprana. La dieta mediterránea, en gran medida similar, pero se obtienen cantidades moderadas de vino tinto y sal, a veces complementada con aceite de oliva virgen extra o nueces, se asocia con cambios positivos en el síndrome del ovario poliquístico. Hay indicios tempranos de que algunas personas con trastornos neurológicos, desde la migraña hasta la enfermedad de Alzheimer, podrían beneficiarse de evitar algunos ingredientes, como la cafeína, e incluir otros, como grasas específicas. Los investigadores advierten que se necesita más evidencia, pero los ensayos aleatorios a gran escala de intervenciones dietéticas son difíciles de realizar, especialmente cuando las personas no pueden permitirse cambiar lo que comen. Los responsables políticos tienen un papel que desempeñar, dicen los científicos: dejar de subsidiar los ingredientes de los alimentos baratos y procesados e invertir en hacer que las opciones saludables sean fáciles y accesibles para todos.
Un interesante estudio de Hawkins C. Gay, Shreya G. Rao, Viola Vaccarino y Mohammed K. Ali publicado en 2016, ilustraba aspectos interesantes sobre el efecto beneficioso de la dieta en pacientes con hipertensión arterial.
Estudios previos han demostrado efectos beneficiosos de los enfoques dietéticos individuales para el control de la presión arterial (PA), pero su eficacia relativa no está bien establecida. Se realizó una revisión sistemática de las intervenciones de patrones dietéticos publicadas y se estimaron los efectos agregados de la PA mediante metaanálisis. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, EMBASE y Web of Science para identificar estudios publicados entre el 1 de enero de 1990 y el 1 de marzo de 2015. Se seleccionaron los estudios que cumplían con los criterios específicos de inclusión y exclusión. Los datos se agruparon mediante modelos de metaanálisis de efectos aleatorios. Se incluyeron veinticuatro ensayos con un total de 23 858 participantes. El efecto neto global combinado de la intervención dietética sobre la PA sistólica y la PA diastólica fue de −3.07 mm Hg y −1.81 mm Hg, respectivamente. La dieta de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión tuvo el mayor efecto neto (PA sistólica, -7.62 mm Hg y PA diastólica, -4.22 mm Hg). Bajo en sodio; bajo en sodio, alto en potasio; bajo en sodio, bajo en calorías; y las dietas bajas en calorías también condujeron a reducciones significativas de la presión arterial sistólica y diastólica, mientras que los participantes de la dieta mediterránea experimentaron una reducción incremental significativa de la presión arterial diastólica pero no sistólica. El análisis de subgrupos también mostró variaciones importantes en la eficacia en función de la duración, el tamaño y la demografía de los participantes. En conclusión, las modificaciones dietéticas se asocian con reducciones clínicamente significativas, aunque variables, de la PA. Algunas dietas son más efectivas que otras y en diferentes circunstancias, lo que tiene implicaciones importantes tanto desde el punto de vista clínico como de salud pública.
La hipertensión, o presión arterial alta (PA), es un importante problema de salud pública porque es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y el principal contribuyente a la mortalidad mundial. En los Estados Unidos, las enfermedades cardiovasculares representan aproximadamente $320 mil millones en costos anuales combinados de atención médica directa e indirecta. Una mayor concienciación, prevención y tratamiento de la hipertensión podría generar ahorros significativos en los costos dentro del sector de la salud.
Los malos hábitos alimenticios, en gran parte a través de su asociación con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, se encuentran entre los principales impulsores de mortalidad y discapacidad en los Estados Unidos, representando el 26 % y el 14 %, respectivamente. Sobre la base de la evidencia de ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones sistemáticas, las guías clínicas actuales recomiendan cambios en el estilo de vida como tratamiento inicial para las personas con prehipertensión y también como un aspecto complementario de la terapia farmacológica para todas las demás etapas. A pesar de los resultados positivos de estos estudios individuales, sigue habiendo cierta ambigüedad entre los profesionales sobre qué beneficio es probable que se pueda lograr con las intervenciones no farmacológicas y qué enfoque dietético recomendar.
Hawkins C. Gay, Shreya G. Rao, Viola Vaccarino and Mohammed K. Ali. Effects of Different Dietary Interventions on Blood Pressure. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06853Hypertension. 2016;67:733–739
Manejo de las Valvulopatías cardíacas
La valvulopatía cardíaca (VHD) representa una variedad de diferentes estados patológicos y es un importante problema de salud pública que aumentará con el envejecimiento de la población. Durante muchas décadas, el único tratamiento disponible fue la cirugía a corazón abierto para reparar o reemplazar la válvula una vez que los pacientes desarrollaban una enfermedad sintomática grave. Sin embargo, evaluar el estado sintomático en pacientes mayores con VHD es un desafío y estos pacientes a menudo no son adecuados para una cirugía cardíaca mayor. El reciente desarrollo de la intervención valvular aórtica transcatéter y otras opciones de tratamiento percutáneo ha revolucionado la forma en que se trata ahora a los pacientes con VHD y ha revitalizado la investigación científica en esta área. De hecho, VHD se ha convertido en un área de intensa innovación y rápido desarrollo que parece destinada a mejorar aún más la forma en que se evalúan y tratan estas afecciones en todo el mundo. Dos artículos de The Lancet abordan algunos de estos avances.
El primer artículo de la serie, sobre mecanismos y tratamiento de la VHD, reconoce que la paradoja por la cual las poblaciones con mayor riesgo tenían menos probabilidades de recibir tratamiento ha sido abordada en los últimos años por los avances en imágenes y la rápida aparición de técnicas transcatéter. Este artículo de la serie proporciona una descripción general del manejo actual de la VHD y los enfoques de tratamiento basados en la comprensión de la fisiopatología subyacente y la aplicación de estrategias de tratamiento multidisciplinarios a pacientes individuales.
Estudios recientes de historia natural muestran el fracaso persistente de la medicina moderna para diagnosticar y tratar rápidamente la VHD, destacando que los pacientes con VHD siguen limitados por un pronóstico adverso a largo plazo que persiste incluso después de la intervención valvular. De hecho, en comparación con los pacientes sin VHD, el riesgo de muerte por todas las causas es un 25% mayor en pacientes con VHD mitral, un 60% mayor en pacientes con VHD aórtica y más de un 250% mayor en aquellos con insuficiencia tricuspídea. Avances recientes en las imágenes han desempeñado un papel clave en el refinamiento de nuestro pensamiento al permitir la detección más temprana de los cambios estructurales del miocardio que acompañan a la VHD. Los pacientes con lesiones regurgitantes desarrollan dilatación ventricular, fibrosis y, en última instancia, disfunción sistólica que, si se deja demasiado tarde, no se invierte después de la intervención de la válvula. Mientras tanto, los pacientes con estenosis aórtica desarrollan una respuesta hipertrófica que eventualmente se descompensa, dejando a los pacientes con una cicatrización miocárdica irreversible que impulsa el desarrollo de disfunción tanto sistólica como diastólica. En ambos escenarios, los cambios estructurales irreversibles que se acumulan en el miocardio mientras los pacientes esperan la intervención valvular se traducen en un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte que persiste mucho después de que se haya tratado la valvulopatía.
Sin embargo, la intervención temprana no está exenta de riesgos potenciales, en particular, la exposición prematura de los pacientes a los problemas asociados con el reemplazo valvular. Estos problemas incluyen endocarditis y hemorragia en pacientes con válvulas mecánicas que requieren anticoagulación y degeneración valvular en pacientes con válvulas bioprotésicas. En promedio, las válvulas bioprotésicas duran entre 10 y 15 años antes de calcificarse, estenosis, fugas y fallar. Por lo tanto, la implantación prematura de la válvula aumenta el riesgo de que los pacientes requieran un procedimiento de repetición de mayor riesgo más adelante en la vida. Por lo tanto, al considerar el momento óptimo para la intervención VHD, es necesario equilibrar múltiples factores en competencia.
Siguen existiendo importantes lagunas en la evidencia con respecto a la terapia médica específica, el momento óptimo de las intervenciones quirúrgicas y transcatéter y el manejo óptimo después de las intervenciones. En última instancia, se necesitan ensayos controlados aleatorios para establecer cuándo es mejor intervenir en diferentes tipos de valvulopatía. Idealmente, dichos ensayos incorporarán un seguimiento a largo plazo, de modo que se capturen plenamente los riesgos y beneficios de la intervención temprana. Dos pequeños ensayos controlados aleatorios, realizados en 2020 y 2022 indicaron que la intervención temprana en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave o crítica reduce el riesgo de muerte o ingreso con insuficiencia cardíaca después de 2 a 4 años, en comparación con el enfoque actual de espera vigilante. A finales de este año se informarán ensayos en curso más amplios que, si también son positivos, bien podrían alterar las pautas clínicas actuales. Otros estudios están ampliando aún más este razonamiento e investigando si se debe considerar la intervención valvular en pacientes con enfermedad moderada que tienen enfermedad izquierda manifiesta deterioro sistólico ventricular o marcadores de imagen más sutiles o daño miocárdico.
El segundo artículo de la serie, sobre el futuro de la evaluación y la terapia de VHD, se centra en las innovaciones que giran en torno a enfoques computacionales, farmacológicos y de bioingeniería que están transformando el modo en que diagnosticamos y tratamos a los pacientes con VHD. Este artículo de la serie analiza cuatro áreas clave en las que se están logrando avances: inteligencia artificial y métodos digitales para mejorar los procedimientos de detección, diagnóstico y planificación; la integración de imágenes y datos clínicos para mejorar la clasificación y estratificación del riesgo de la gravedad de la VHD; el desarrollo de terapias médicas, dianas moleculares y nuevas estrategias farmacológicas para detener la progresión de la VHD; y avances en los esfuerzos para diseñar tejido de válvulas cardíacas. A pesar de estos avances, existen barreras para la adopción o el desarrollo de nuevos métodos de detección, estratificación del riesgo y tratamiento de la VHD. Estas barreras incluyen cuestiones de privacidad, subrepresentación de poblaciones en riesgo (creando sesgo) y requisitos de genómica personalizada o de precisión para guiar la terapia.
En conjunto, estos artículos de la serie The Lancet destacan los principales avances que se vislumbran en el horizonte y subrayan la considerable innovación y el impulso que impulsan este campo. La perspectiva de modificación farmacológica de la VHD, en particular, parecería un objetivo realista y largamente esperado.
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