En Europa, se espera que el número de personas en riesgo de deterioro cognitivo aumente significativamente en los próximos años debido al rápido envejecimiento de su población. La llegada de fármacos modificadores de la enfermedad de Alzheimer ofrece esperanza. Se ha demostrado que los medicamentos antiamiloides aducanumab, lecanemab y donanemab eliminan el amiloide del cerebro durante las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer y retardan el deterioro cognitivo. La investigación sobre estos medicamentos avanza a buen ritmo y su uso se implementará pronto en la práctica clínica, si la evidencia confirma estos hallazgos positivos. Sin embargo, la implementación presenta desafíos logísticos. Para garantizar un acceso equitativo a estos medicamentos y su entrega segura, los sistemas nacionales de salud deberán fortalecer su infraestructura de atención médica. También será necesario reclutar y capacitar a una fuerza laboral experta, y se necesitarán protocolos de diagnóstico consistentes para el uso eficiente de imágenes y otros biomarcadores para guiar el uso específico de estos costosos medicamentos. Anticipándose a la apremiante necesidad de un diagnóstico oportuno y preciso en todos los sistemas de salud, 11 sociedades científicas europeas han unido fuerzas para definir un flujo de trabajo estructurado para el diagnóstico de trastornos neurocognitivos basado en biomarcadores.
Las recomendaciones europeas sobre el flujo de trabajo intersocial están destinadas a su implementación en clínicas de memoria y podrían ayudar a armonizar el diagnóstico. Las recomendaciones comprenden cuatro oleadas secuenciales de evaluaciones para identificar un diagnóstico clínico de un trastorno neurocognitivo. Los trastornos que podrían diagnosticarse utilizando el flujo de trabajo incluyen la enfermedad de Alzheimer y variantes atípicas (p. ej., atrofia cortical posterior), degeneración del lóbulo frontotemporal, enfermedad de cuerpos de Lewy y tauopatías motoras (p. ej., degeneración corticobasal). En la primera ola de evaluación, se realizan anamnesis, exámenes clínicos y pruebas cognitivas y conductuales para identificar a los pacientes con sospecha de deterioro cognitivo leve o demencia leve. En la segunda ola, las evaluaciones comprenden pruebas neuropsicológicas, análisis de sangre sistémicos y neuroimagen (p. ej., resonancia magnética o tomografía computarizada). En este punto del flujo de trabajo, se propone un síndrome clínico y una hipótesis causal sospechada, y los pacientes que no tienen un trastorno neurocognitivo (p. ej., epilepsia de aparición tardía o encefalitis autoinmune) son remitidos para recibir atención fuera del flujo de trabajo. La tercera ola de evaluación consiste en pruebas de primera línea basadas en biomarcadores para determinar el diagnóstico, ya sea mediante análisis de amiloide y fosfotau en el LCR o imágenes avanzadas (p. ej., FDG-PET o DaT-SPECT). Se considera necesaria una ola final si el diagnóstico de primera línea basado en biomarcadores era incierto; esta prueba de biomarcadores de segunda línea podría incluir PET con amiloide o análisis del LCR si solo se realizaron imágenes en la ola anterior.
Este flujo de trabajo debería guiar a los especialistas en la selección del biomarcador más apropiado que proporcione la información más útil a partir de un mínimo de pruebas. Reducir el número de pruebas necesarias para el diagnóstico diferencial será beneficioso para los pacientes, para quienes no son deseables múltiples pruebas invasivas y procedimientos onerosos. Sin embargo, el flujo de trabajo tiene limitaciones: no está diseñado para su uso en entornos de atención primaria, donde muchos pacientes inicialmente presentarán problemas de memoria; procedimientos como la PET son costosos y la disponibilidad de algunos métodos analíticos es escasa en muchos sistemas nacionales de salud; y la experiencia clínica necesaria para la evaluación de estas pruebas no está ampliamente disponible, lo que significa que será necesario contratar y capacitar a una fuerza laboral experta.
La validez de los biomarcadores líquidos podría ser otra limitación más en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Las recomendaciones europeas sobre el flujo de trabajo intersocietal no consideran ningún biomarcador sanguíneo ya que estos ensayos están siendo validados. En un taller dirigido por las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. (NASEM; celebrado del 16 al 17 de enero), para discutir las prioridades de investigación para la enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas, surgieron preocupaciones sobre la validez de los biomarcadores fluidos en poblaciones diversas, ya que existe muy poca evidencia de poblaciones negras o hispanas. Podría ser necesario el desarrollo de estándares de referencia de biomarcadores para diferentes grupos étnicos para abordar estas preocupaciones, antes de que se pueda lograr la traducción de los biomarcadores a la clínica.
La investigación sobre la enfermedad de Alzheimer avanza rápidamente, pero aún queda mucho trabajo por hacer antes de que los avances puedan llegar a la práctica clínica. Las recomendaciones europeas sobre el flujo de trabajo intersocietal reflejan los avances realizados en el diagnóstico mediante biomarcadores y podrían proporcionar un punto de partida útil para que los sistemas nacionales de salud optimicen los recursos disponibles. Los desafíos planteados por la escasez de mano de obra experta e infraestructura se pueden superar con tiempo y una inversión sustancial.
Editorial. Dementia diagnosis in the anti-amyloid era. Lancet Neurology, March, 2024; 23, 3, P219. DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(24)00041-3.
