Los lóbulos temporales son la región cerebral más común para desarrollar epileptogenicidad. Históricamente, los “ataques uncinados” fueron descritos por primera vez por Hughlings Jackson en el siglo XIX, vinculando las convulsiones que se presentaban como “estados de sueño” con lesiones en el uncus del lóbulo temporal. A mediados del siglo XX, el término “epilepsia psicomotora” fue introducido por Gibbs y Gibbs para describir los hallazgos semiológicos psíquicos y emocionales característicos de los pacientes con convulsiones que surgen de los lóbulos temporales y sus características electrofisiológicas asociadas. Estos fenómenos experimentales fueron estudiados posteriormente por Jasper y Penfield mediante experimentos de estimulación intraoperatoria y se confirmó que surgían de los lóbulos temporales.
La epilepsia del lóbulo temporal mesial (MTLE, por sus siglas en inglés) a menudo se discute como una entidad separada porque es bastante distinta de su contraparte lateral en términos de etiología, semiología, imágenes y características electrofisiológicas. Además, los lóbulos temporales mesiales tienden a ser el sitio de origen de cerca del 80% de todas las TLE.
La mayoría de los casos de MTLE son esporádicos, aunque las formas familiares no son infrecuentes. Hasta una quinta parte de los pacientes con MTL no lesionado recién diagnosticados podrían tener un atributo familiar. La investigación ha identificado un locus genético para la MTLE familiar en una familia numerosa con fenotipo MTLE autosómico dominante. Se observó que los casos familiares de MTLE exhiben un patrón hereditario complejo y, por lo general, no exhiben esclerosis temporal mesial en las imágenes.
La esclerosis del hipocampo (HS) es la anomalía histopatológica más común encontrada en pacientes con TLE resistente a los medicamentos. En una serie europea de 9523 pacientes con epilepsia sometidos a cirugía, se identificó HS en el 36.4%, tumores asociados a la epilepsia a largo plazo (LEAT) en el 23.6% y displasias corticales focales (FCD) en el 19.8%. Las FCD se clasifican como malformaciones del desarrollo cortical (ECM), que también incluyen polimicrogiria, heterotopía nodular y hamartomas, que son patologías menos comunes relacionadas con la epilepsia del lóbulo temporal. Otras etiologías menos frecuentes son las postinfecciosas (más frecuentemente después de la encefalitis por VHS), las malformaciones vasculares, las lesiones isquémicas, las lesiones inflamatorias y la encefalomalacia traumática antigua.
No parece haber una edad específica o predominio sexual en la MTLE. Los pacientes suelen tener antecedentes perinatales normales y un desarrollo normal. Por lo general, tienen un examen neurológico normal y están cognitivamente intactos. Los antecedentes de convulsiones febriles en la infancia son un presagio importante para el desarrollo de la MTLE. En un estudio prospectivo realizado en 226 niños con estado epiléptico febril [FEBSTAT], se encontraron indicios de lesión aguda del hipocampo en 9.7 % de los pacientes. Posteriormente, la resonancia magnética cerebral de seguimiento en 14 de estos 22 pacientes mostró esclerosis del hipocampo en 10 y pérdida de volumen del hipocampo en 12. Otros factores de riesgo menos importantes son el traumatismo craneoencefálico, el traumatismo congénito, la infección del sistema nervioso central (SNC) infantil y los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior.
La esclerosis del hipocampo se observa histopatológicamente como la pérdida de células piramidales segmentarias en las regiones CA1, CA3 y CA4, mientras que las células granulosas piramidales y de circunvolución dentada CA2 son más resistentes a las convulsiones. La pérdida de células neuronales se asocia con la astrogliosis reactiva que causa rigidez del tejido, lo que tradicionalmente se ha denominado “esclerosis del cuerno de Amón”. Algunos de los mecanismos patológicos propuestos incluyen la alteración de los circuitos neuronales, lo que provoca la germinación aberrante de fibras musgosas y el reordenamiento molecular/plasticidad de la expresión de los canales iónicos y los receptores de neurotransmisores. También se han observado anomalías en la circunvolución dentada en forma de dispersión de células granulosas. Además, la pérdida celular variable también es detectable en las regiones corticales adyacentes, como el subículo, la corteza entorrinal y la amígdala.
Se han propuesto varios sistemas de clasificación para la HS. El más utilizado es el sistema de clasificación ILAE, que divide la HS en tres tipos basándose en un estudio semicuantitativo de la pérdida de células segmentarias dentro de los subcampos del hipocampo. La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE, por sus siglas en inglés) tipo 1 tiene pérdida de CA1 y CA4; El ILAE Tipo 2 tiene una pérdida predominante de CA1 y el ILAE Tipo 3 tiene una pérdida predominante de CA4.
Las malformaciones del desarrollo cortical representan una amplia gama de lesiones corticales que resultan de la alteración de los procesos normales de desarrollo que involucran a las células implicadas en la formación del manto cortical. Las displasias corticales focales (FCD) representan el tipo más común de ECM y demuestran característicamente la interrupción de la laminación cortical normal por la presencia de “neuronas aberrantes grandes”, así como de “células grotescas” tanto en la corteza como en la sustancia blanca subcortical. Los gangliogliomas y los tumores neuroepiteliales disembriopásicos (TNE) son los tumores asociados a la epilepsia a largo plazo (LEAT) más frecuentes, que comprenden el 65% de los tumores cerebrales encontrados en pacientes sometidos a cirugía de epilepsia.
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) ha publicado recientemente un sistema actualizado de clasificación multinivel para las epilepsias con el fin de destacar la base etiológica de la enfermedad del paciente. Sobre la base de esta revisión, los pacientes con MTLE generalmente se clasifican como epilepsia focal y se manifiestan como convulsiones de inicio focal con o sin alteración de la conciencia. Cuando se conserva la conciencia, el paciente puede describir la aparición de sensaciones inusuales conocidas como auras. Las auras pueden ser síntomas viscerales, autonómicos, gustativos o afectivos. Los pacientes suelen experimentar un aumento de la sensación epigástrica, náuseas y alucinaciones olfativas y/o gustativas. Pueden producirse sensaciones psíquicas, como la despersonalización (sensación de extracorpórea), el déjà vu (sensación de familiaridad), el jamais vu (sensación de falta de familiaridad), el déjà entendu (oír sonidos familiares) o las visiones panorámicas (un rápido recuerdo de episodios del pasado). También pueden aparecer sentimientos disfóricos o eufóricos, miedo, terror, ira y otras sensaciones. A menudo, los pacientes encuentran el aura difícil de describir. Las características autonómicas incluyen piloerección, palidez/rubor, taquicardia o dilatación pupilar. Con la pérdida de la conciencia, los pacientes tienen un paro conductual y presentan una apariencia facial inexpresiva, seguida de la aparición de automatismos oro/faciales/alimentarios, como chasquidos de labios, masticación, succión o deglución, que suelen ir acompañados de automatismos gestuales ipsilaterales, como movimientos repetitivos de las manos, comportamiento de pellizcarse o inquietarse, desnudarse y posturas distónicas contralaterales de las extremidades. La presencia del habla sugiere un inicio de crisis hemisférica no dominante, pero su ausencia no es un hallazgo lateralizante confiable. Los pacientes suelen tener un período de confusión postictal después del episodio. Con menos frecuencia, los episodios pueden progresar a convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
Aunque el advenimiento de los medicamentos antiepilépticos ha mejorado la calidad de vida de los pacientes con epilepsia al reducir la frecuencia de las convulsiones, muchos de los pacientes con MTLE tienen una mayor tendencia a volverse farmacorresistentes con el tiempo. Los estudios han demostrado que menos del 25 % de los pacientes con MTLE permanecieron libres de convulsiones durante más de un año.
El objetivo de la evaluación prequirúrgica para la cirugía de la epilepsia es lateralizar y localizar el foco de la convulsión con precisión; esto incluye la evaluación de fase I y fase II: La evaluación de fase I incluye el uso de modalidades no invasivas para determinar dónde comienza la convulsión; esto incluye técnicas como video-EEG, MEG, MRI, PET interictal, SPECT/SISCOM ictal y evaluación neuropsicológica. Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal que afecta al lóbulo temporal dominante también necesitan una resonancia magnética funcional y/o una prueba intracarotídea de amobarbital/metohexital (AMA) para la lateralización del lenguaje y la memoria. La evaluación de fase II incluye el uso de electrodos colocados quirúrgicamente directamente sobre el parénquima cerebral para determinar dónde se origina exactamente la convulsión. Esta fase implica el uso de técnicas invasivas como la colocación de rejillas/tiras subdurales y/o la colocación de electrodos de profundidad para electrocorticografía (ECoG) y estereoelectroencefalografía (SEEG).
El fondo del EEG en pacientes con epilepsia mesial del lóbulo temporal suele ser normal. Puede haber períodos de enlentecimiento intermitente observados en las derivaciones del EEG temporal anterior que se vuelven prominentes durante el sueño y la hiperventilación y son sugestivos de disfunción cerebral focal. A veces, el enlentecimiento focal puede ser más robusto y se manifiesta como actividad delta rítmica intermitente temporal (TIRDA). Además de la ralentización, la anomalía clásica del EEG interictal en el MTLE son picos u ondas agudas que se invierten en fase sobre las regiones temporales anteriores. La orientación dipolar de estas ondas agudas parece tener la máxima electronegatividad y voltaje en las derivaciones temporales basales (T8/T9; FT8/FT9) y la electropositividad ampliamente distribuida en las derivaciones centroparietales contralaterales (C3/C4; P3/P4). Las ondas agudas en la región temporal anterior se presentan en la mayoría de los pacientes con MTLE. Tienden a ocurrir con más frecuencia durante la somnolencia y las primeras etapas del sueño. Se vuelven menos frecuentes durante el sueño REM y son algo similares en frecuencia a los que se observan durante los períodos de vigilia. Los hallazgos del EEG ictal en pacientes con MTLE son únicos en comparación con la epilepsia neocortical debido a su acumulación gradual y rítmica y a su diseminación tardía a las regiones cerebrales vecinas. Las convulsiones que surgen del hipocampo generalmente se extienden a las regiones temporales basales. Por lo tanto, el uso de electrodos esfenoidales puede ser muy útil para detectar el inicio ictal en muchos de los casos con este tipo de convulsiones. El patrón característico que se observa al inicio de una convulsión de MTL es una actividad theta rítmica que comienza en los contactos de electrodos temporales o esfenoidales antero-inferiores anteriores con una diseminación gradual a las regiones temporales laterales, insulares y frontales. Una característica localizadora importante que a veces se puede presentar es la aparición de atenuación difusa del EEG y el cese de las descargas epileptiformes interictales (IED) al inicio de la convulsión. Después de la aparición, se observa una acumulación rítmica más lenta de theta o un aumento organizado, que evoluciona gradualmente en frecuencia y amplitud hasta que la convulsión se extiende a las regiones cerebrales vecinas y luego se propaga al hemisferio contralateral. Cuando el inicio del EEG precede al inicio clínico, la localización del inicio de la convulsión en el hemisferio ipsilateral es cercana al 95%. Por último, en los estudios se encontró que el enlentecimiento postictal es una característica lateralizante importante hasta en el 70 % de los casos. Por el contrario, es menos probable que surja un inicio ictal con enlentecimiento unilateral de delta y picos interictales repetitivos en la región temporal mesial. Además, el inicio de las convulsiones con actividad rítmica bilateral y el retraso en la evolución a un patrón temporal es un indicador precario de las convulsiones que surgen de la región temporal mesial.
El tratamiento de primera línea para el MTLE incluye el inicio de un tratamiento farmacológico antiepiléptico (DEA) adecuadamente elegido. Para los pacientes con MTLE, los FAE más eficaces son los que se usan para tratar epilepsias focales como la carbamazepina, la oxcarbazepina, el levetiracetam, la lamotrigina y el topiramato. Estos fármacos pueden ser monoterapia o, con mayor frecuencia, en combinación para lograr una ausencia adecuada de convulsiones. Sin embargo, es bien sabido que los pacientes con MTLE a menudo tienen una respuesta inadecuada a la terapia farmacológica antiepiléptica. Es posible que algunos pacientes que responden inicialmente también terminen siendo resistentes al tratamiento médico en unos pocos años. Los abordajes no farmacológicos acaban desempeñando un papel esencial en el tratamiento de los pacientes con ELM refractario a los medicamentos o resistentes a los fármacos. Estos incluyen enfoques quirúrgicos y de neuroestimulación.
Los abordajes quirúrgicos para la MTLE incluyen la resección abierta y otras técnicas mínimamente invasivas. La cirugía resectiva abierta estándar se considera la opción de tratamiento más eficaz y segura para el LES con superioridad a la terapia médica prolongada en términos de resultados a largo plazo. Se han empleado varios procedimientos quirúrgicos, como la lobectomía temporal anterior estándar, la lobectomía temporal anteromedial, la amígdalohipocampectomía selectiva y la resección del polo temporal. La terapia resectiva ha demostrado un resultado excelente, especialmente si se realiza temprano. La resección quirúrgica ofrece ausencia de convulsiones posoperatorias a los dos años en 60 a 80 % de los pacientes con MTLE resistente a los medicamentos, mientras que los seguimientos a largo plazo presentan resultados menos favorables. Por lo general, la lobectomía temporal anterior es inocua y la complicación neurológica más común después de esta cirugía resectiva de la epilepsia es un déficit menor del campo visual.
Los avances en nuestra comprensión de las redes epilépticas han mejorado nuestra capacidad para definir mejor la zona epileptógena en pacientes con epilepsia. El objetivo de desarticular las redes epilépticas con la menor lesión quirúrgica posible ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para la epilepsia. Las técnicas mínimamente invasivas son la radiocirugía estereotáctica (SRS), la termocoagulación estereotáctica por radiofrecuencia (SRT), la terapia térmica intersticial con láser (LITT) y la ablación por ultrasonido focalizada (FUS) guiada por IRM. La SRS con gamma knife y Cyberknife administra radiación ionizante a un objetivo focal de las estructuras temporales mesiales en MTLE y ha demostrado una libertad de convulsiones postoperatoria comparable en comparación con la cirugía invasiva. De manera similar, la termocoagulación guiada por estereoEEG (SEEG) y la terapia térmica intersticial con láser (LITT) también han mostrado nuevos desarrollos prometedores y se han empleado como opciones alternativas a la cirugía resectiva estándar.
La neuroestimulación para el tratamiento de la epilepsia incluye la estimulación del nervio vago (ENV), la neuroestimulación sensible (RNS) y la estimulación cerebral profunda (DBS). Por lo general, se reservan para pacientes que no son aptos para la cirugía resectiva o que no están dispuestos a someterse a cirugía. La RNS se puede utilizar para pacientes con focos convulsivos bitemporales o focos que involucran regiones cerebrales elocuentes. La neuroestimulación también podría ser una opción para los pacientes que tienen recurrencia de convulsiones después de la cirugía. En pacientes con epilepsia bitemporal, los datos de ECoG a largo plazo del sistema RNS pueden proporcionar información que permita identificar si un lóbulo temporal es responsable de la mayoría de las convulsiones en ciertos pacientes; Si es así, la cirugía resectiva puede ser una consideración en estos pacientes. Además del manejo de las convulsiones, los pacientes con MTLE pueden tener problemas cognitivos, comorbilidades psiquiátricas y problemas psicosociales. Un abordaje integral para el manejo de un individuo con MTLE debe tener en cuenta las comorbilidades cognitivas y psiquiátricas que a menudo acompañan a esta afección.
Nayak CS, Bandyopadhyay S. Mesial Temporal Lobe Epilepsy. 2023 May 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32119319.