Los agentes trombolíticos, incluida la tenecteplasa, generalmente se usan dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular. La información sobre si la tenecteplasa confiere beneficios más allá de las 4.5 horas es limitada. La tenecteplasa es un activador del plasminógeno recombinante específico para la fibrina, derivado del t-PA natural. Se une al componente fibrina del trombo (coágulo sanguíneo) y convierte selectivamente el plasminógeno unido al trombo en plasmina, la cual degrada la matriz de fibrina del trombo.
Gregory W. Albers y colaboradores realizaron un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en el que participaron pacientes con accidente cerebrovascular isquémico para comparar la tenecteplasa (0.25 mg por kilogramo de peso corporal, hasta 25 mg) con el placebo administrado entre 4.5 y 24 horas después de la última vez que se supo que el paciente estaba bien. Los pacientes debían tener evidencia de oclusión de la arteria cerebral media o de la arteria carótida interna y tejido rescatable, según lo determinado en las imágenes de perfusión. El resultado primario fue la puntuación ordinal en la escala de Rankin modificada (rango, 0 a 6, con puntuaciones más altas que indican mayor discapacidad y una puntuación de 6 que indica muerte) en el día 90. Los resultados de seguridad incluyeron la muerte y la hemorragia intracraneal sintomática.
En el ensayo participaron 458 pacientes, de los cuales el 77.3% se sometió posteriormente a trombectomía. Se asignó a 228 pacientes para recibir tenecteplasa y a 230 para recibir placebo. La mediana de tiempo entre el momento en que se supo por última vez que el paciente estaba bien y la aleatorización fue de aproximadamente 12 horas en el grupo de tenecteplasa y de aproximadamente 13 horas en el grupo de placebo. La mediana de la puntuación en la escala de Rankin modificada a los 90 días fue de 3 en cada grupo. El odds ratio común ajustado para la distribución de las puntuaciones en la escala de Rankin modificada a los 90 días para la tenecteplasa en comparación con placebo fue de 1.13. En la población de seguridad, la mortalidad a los 90 días fue del 19.7% en el grupo de tenecteplasa y del 18.2% en el grupo de placebo, y la incidencia de hemorragia intracraneal sintomática fue del 3.2% y del 2.3%, respectivamente. El tratamiento con tenecteplasa que se inició entre 4.5 y 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con oclusiones de la arteria cerebral media o de la arteria carótida interna, la mayoría de los cuales se habían sometido a trombectomía endovascular, no dio lugar a mejores resultados clínicos que los que recibieron placebo. La incidencia de hemorragia intracerebral sintomática fue similar en los dos grupos. (Estudio financiado por Genentech; TIMELESS ClinicalTrials.gov número, NCT03785678).
El tratamiento trombolítico intravenoso con alteplasa ha sido, por lo general, el tratamiento estándar para los pacientes elegibles dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico. Una limitación para extender la ventana de tiempo para la trombólisis ha sido un aumento en la incidencia de hemorragia intracraneal. En un análisis conjunto de nueve ensayos aleatorizados que seleccionaron pacientes con accidente cerebrovascular sobre la base de una tomografía computarizada (TC) de la cabeza sin contraste y compararon la alteplasa con placebo o el control abierto (sin un grupo de placebo) administrado no más de 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular, el tratamiento con alteplasa aumentó significativamente las probabilidades de hemorragia intracraneal sintomática. En pacientes con perfiles de imagen favorables con tejido cerebral recuperable, la trombólisis intravenosa en una ventana prolongada puede ser segura y eficaz. Sin embargo, los pacientes de estos ensayos no se sometieron a una trombectomía endovascular, que se ha convertido en el tratamiento preferido para los pacientes con oclusiones de vasos grandes y evidencia de imágenes de tejido recuperable que pueden ser tratados dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular.
La tenecteplasa es una forma modificada de activador del plasminógeno tisular humano que fue aprobada en el año 2000 para reducir la mortalidad entre los pacientes con infarto agudo de miocardio. Varios ensayos han demostrado la no inferioridad de la tenecteplasa a la alteplasa cuando el tratamiento se inicia dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, y las pautas más recientes de la Asociación Americana del Corazón-Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares (AHA-ASA) para el accidente cerebrovascular isquémico agudo indican que la tenecteplasa es una alternativa razonable a la alteplasa en el accidente cerebrovascular agudo.
Los datos sobre el uso de tenecteplasa más allá de las 4.5 horas posteriores a la aparición de los síntomas son limitados. En un ensayo de tenecteplasa en pacientes que tenían síntomas de accidente cerebrovascular al despertar, pero que no se seleccionaron sobre la base de imágenes de perfusión por TC o IRM de perfusión-difusión, se observó que el tratamiento con tenecteplasa no se relacionó con mejores resultados funcionales que el placebo; sin embargo, los resultados de seguridad fueron similares a los de la terapia trombolítica administrada dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio. Un ensayo de prueba de concepto mostró la viabilidad del tratamiento con tenecteplasa administrada no más de 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con evidencia de tejido recuperable en imágenes de perfusión por TC. El ensayo TIMELESS, titulado Trombólisis en pacientes elegibles para evaluar la eficacia y la seguridad de la tenecteplasa (TIMELESS) se diseñó para probar la hipótesis de que la tenecteplasa intravenosa, iniciada entre 4.5 y 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular, proporcionaría un beneficio en pacientes con una oclusión de grandes vasos de la arteria carótida interna o del primer (M1) o segundo segmento (M2) de la arteria cerebral media y con evidencia de tejido cerebral isquémico salvable identificado en la TC o en resonancia magnética de perfusión-difusión.
Gregory W. Albers GW et al. Tenecteplase for Stroke at 4.5 to 24 Hours with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med 2024; 390:701-711. DOI: 10.1056/NEJMoa2310392.