La miastenia gravis es un trastorno neuromuscular autoinmune que causa debilidad muscular. Esto ocurre porque el sistema inmunitario ataca por error a los receptores de acetilcolina en las células musculares, lo que interrumpe la comunicación entre los nervios y los músculos.
Síntomas: Debilidad muscular que empeora con la actividad y mejora con el reposo; Ptosis (párpados caídos); Diplopía (visión doble); Dificultad para hablar y tragar; Fatiga; Debilidad en los brazos y piernas.
Causas: La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, lo que significa que el sistema inmunitario ataca por error a los tejidos sanos del cuerpo. En el caso de la miastenia gravis, el sistema inmunitario ataca a los receptores de acetilcolina en las células musculares. La acetilcolina es un neurotransmisor que es esencial para la comunicación entre los nervios y los músculos. Cuando los receptores de acetilcolina están bloqueados o destruidos, los músculos no reciben las señales nerviosas que necesitan para contraerse correctamente.
Factores de riesgo: (i) Sexo: Las mujeres son más propensas que los hombres a padecer miastenia gravis. (ii) Edad: La miastenia gravis puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más común en adultos jóvenes y de mediana edad. (iii) Otros trastornos autoinmunes: Las personas con otros trastornos autoinmunes, como el timoma (un tumor del timo) o la enfermedad de Graves, tienen un mayor riesgo de padecer miastenia gravis. (iv) Antecedentes familiares: La miastenia grave puede ser hereditaria, pero es poco común.
Diagnóstico: El diagnóstico de la miastenia grave se basa en los síntomas, el historial médico y las pruebas físicas. Las pruebas que se pueden utilizar para diagnosticar la miastenia grave incluyen: Prueba de tensilon: Esta prueba implica la administración de un medicamento llamado tensilon, que puede mejorar temporalmente la debilidad muscular en las personas con miastenia grave. Prueba de anticuerpos: Esta prueba busca anticuerpos contra los receptores de acetilcolina en la sangre. Electromiografía (EMG): Esta prueba mide la actividad eléctrica de los músculos. Imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC) del timo: Estas pruebas pueden detectar un timoma, que puede estar asociado con la miastenia grave.
Tratamiento: No existe cura para la miastenia grave, pero el tratamiento puede ayudar a controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Las opciones de tratamiento incluyen:
- Medicamentos: Los medicamentos que se utilizan para tratar la miastenia grave incluyen inhibidores de la colinesterasa, que ayudan a aumentar la cantidad de acetilcolina disponible en las células musculares, y corticosteroides, que pueden suprimir el sistema inmunitario y reducir el ataque a los receptores de acetilcolina.
- Timectomía: La timectomía es una cirugía para extirpar el timo. Esta cirugía puede ayudar a mejorar los síntomas en algunas personas con miastenia grave.
- Plasmaféresis: La plasmaféresis es un procedimiento que elimina los anticuerpos dañinos de la sangre. Se puede utilizar como tratamiento temporal para las personas con miastenia grave grave.
- Soporte respiratorio: Las personas con miastenia grave grave que tienen problemas para respirar pueden necesitar soporte respiratorio.
Pronóstico: El pronóstico de la miastenia grave varía de persona a persona. Algunas personas pueden controlar sus síntomas con medicamentos y tener una vida normal. Otras personas pueden experimentar episodios más graves de debilidad y requerir tratamiento más intensivo. La miastenia grave puede ser una enfermedad grave, pero con el tratamiento adecuado, la mayoría de las personas pueden vivir una vida plena y productiva.
La miastenia gravis es un trastorno autoinmune de la unión neuromuscular. El tratamiento suele incluir inhibidores orales de la colinesterasa sintomáticos, inmunosupresión e inmunomodulación. Además de los corticosteroides, la azatioprina y el micofenolato de mofetilo son los inmunosupresores más utilizados en América del Norte. Pushpa Narayanaswami, del Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, y colegas, evaluaron la eficacia comparativa de estos dos fármacos, el efecto de la dosis y la duración del tratamiento.
Este es un estudio de cohorte prospectivo en 19 centros académicos de Canadá y Estados Unidos. Se incluyeron pacientes (edad ≥18 años) con miastenia gravis autoinmune, que nunca fueron tratados con inmunosupresores. Los médicos tratantes determinaron la elección del medicamento, la dosis, los intervalos de seguimiento y la monitorización del fármaco. En cada visita se registraron las medidas de resultado y los eventos adversos. Se evaluaron dos resultados coprimarios. El primero fue la puntuación revisada de Myasthenia Gravis-Quality of Life 15 (MGQOL-15r) informada por el paciente, medida como el cambio medio desde el inicio del tratamiento hasta la visita de seguimiento con la puntuación más baja. Una reducción clínicamente significativa (CMR) en MGQOL-15r se definió como una disminución de 5 puntos. El segundo fue un resultado clínico compuesto de mejoría de la enfermedad (manifestaciones mínimas del estado posintervención de la Myasthenia Gravis Foundation of America o mejor) y baja carga de eventos adversos (definidos como grado ≤1 de los criterios de terminología común para eventos adversos). También compararon estos resultados en pacientes que recibieron una dosis y duración adecuadas de azatioprina (≥2 mg/kg por día durante al menos 12 meses) o micofenolato de mofetilo (≥2 g por día durante al menos 8 meses) y una dosis más baja o más corta de estos agentes. Utilizaron ponderación por puntaje de propensión con modelos de regresión lineal generalizados. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov (NCT03490539).
Entre el 1 de mayo de 2018 y el 31 de agosto de 2020, se inscribieron 167 pacientes; 85 no recibieron azatioprina ni micofenolato de mofetilo y fueron excluidos. Cuatro fueron excluidos de los análisis de resultados porque tenían puntuaciones de 0 en una medida de resultado al inicio del tratamiento. De los 78 pacientes incluidos en los análisis, 47 recibieron micofenolato de mofetilo (mediana de seguimiento de 25 meses [RIC 13.5–31.5]) y 31 recibieron azatioprina (mediana de seguimiento de 20 meses [RIC 13–30]). El cambio medio en MG-QOL15r fue –10.4 (IC del 95%: –18.9 a –1.3) con micofenolato de mofetilo y –6.8 (–17.2 a 3.6) con azatioprina (diferencia de medias – 3.3, IC 95% –7.7 a 1.2 p=0.15). 38 (81%) de 47 pacientes que recibieron micofenolato de mofetilo y 18 (57%) de 31 que recibieron azatioprina tuvieron una CMR en MG-QOL15r (diferencia de riesgo 24.0%; IC del 95% –0.2 a 48.0; p=0.052). El resultado clínico compuesto se logró en 22 (47.7%) de 47 pacientes que recibieron micofenolato de mofetilo y nueve (28.1%) de 31 que recibieron azatioprina (diferencia de riesgo 19.6%, IC del 95% –4.9 a 44.2; p=0.12). El análisis descriptivo no encontró diferencias en la proporción de pacientes que alcanzaron una CMR en MG-QOL15r entre el grupo de dosis y duración adecuadas y el grupo de dosis más baja o duración más corta. Se produjeron eventos adversos en 11 (32%) de 34 pacientes que recibieron azatioprina y nueve (19%) de 48 que recibieron micofenolato de mofetilo. Los eventos adversos más frecuentes fueron hepatotoxicidad con azatioprina (cinco [15%] de 34) y trastornos gastrointestinales (siete [15%] de 48) con micofenolato de mofetilo. No hubo muertes relacionadas con el estudio.
Más de la mitad de los pacientes tratados con azatioprina y micofenolato de mofetilo sintieron que su calidad de vida mejoró; no se observaron diferencias en los resultados clínicos entre los dos fármacos. Los eventos adversos asociados con la azatioprina fueron potencialmente más graves que los del micofenolato de mofetilo, aunque el micofenolato de mofetilo es teratogénico. Dosis de azatioprina inferiores a las recomendadas podrían ser eficaces, con una reducción de los efectos adversos dependientes de la dosis. Se necesitan más estudios comparativos de efectividad para informar las opciones de tratamiento en la miastenia gravis.
Narayanaswami P et al. Comparative effectiveness of azathioprine and mycophenolate mofetil for myasthenia gravis (PROMISE-MG): a prospective cohort study. Lancet Neurology, March, 2024; 23, 3, P267-276. DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(24)00028-0.
