Los triptanes, los tratamientos agudos más comúnmente recetados para los ataques de migraña están, según el etiquetado de la FDA, contraindicados en pacientes con enfermedades cardiovasculares (CV) y tienen advertencias y precauciones para aquellos con factores de riesgo CV. Especialistas en cefaleas, cardiólogos e investigadores de economía y resultados de la salud se reunieron para identificar códigos de diagnóstico para: (1) enfermedades cardiovasculares que contraindican triptanes según el etiquetado de la FDA; (2) condiciones que comprenden “otra enfermedad CV subyacente significativa”; y (3) los factores de riesgo CV incluidos como advertencias y precauciones para los triptanes. Se utilizó un análisis retrospectivo y transversal de pacientes adultos con migraña de EE.UU. asegurados comercialmente en el Optum® Clinformatics® Data Mart (CDM) de 2017 y la base de datos de reclamos comerciales de IBM® Watson Health MarketScan® de 2017 para estimar la proporción de pacientes con migraña con contraindicaciones CV y advertencias y precauciones a los triptanes. De los 56 662 pacientes con migraña analizados de Optum CDM, el 13.5% tenía ≥1 enfermedad CV especificada en el etiquetado triptano y un 8.5% adicional tenía ≥1 “otra enfermedad CV” considerada por el panel como una “enfermedad CV subyacente significativa” (total: 22,0% de pacientes con migraña). De los 176 724 pacientes con migraña analizados a partir de MarketScan, el 12.2 % tenía ≥1 enfermedad CV especificada en la etiqueta y un 8.0 % adicional tenía ≥1 “otra enfermedad CV subyacente significativa” (total: 20.2% de los pacientes con migraña). Un 25.4% y un 25.1% adicionales de los pacientes con migraña tenían ≥2 factores de riesgo CV en Optum CDM y MarketScan. En total, el 47.4% y el 45.3% de los pacientes con migraña en ambas bases de datos tenían una enfermedad CV especificada como contraindicación, una “otra enfermedad CV” respaldada como significativa o factores de riesgo CV ≥2 identificados como advertencias y precauciones para los triptanes.
Los análisis de más de 230 000 personas con migraña mostraron que el ≥20% de los pacientes con migraña de EE. UU. con seguro comercial tienen una afección CV que contraindica específicamente el tratamiento con triptanes, y un 25% adicional tiene ≥2 factores de riesgo CV identificados como advertencias y precauciones para los triptanes.
La migraña es una enfermedad crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de dolor de cabeza y síntomas neurológicos asociados. La naturaleza incapacitante de la migraña puede conducir a una discapacidad individual marcada y puede ejercer un impacto sustancial en muchos aspectos de la vida, incluido el bienestar social y emocional, la familia, la carrera y las finanzas. Por estas razones, la migraña se identificó como una de las principales causas de años vividos con discapacidad en la Carga Mundial de Enfermedades de 2017.
Los tratamientos agudos para la migraña se toman en el momento de un ataque de migraña, con el objetivo de tratar rápidamente el dolor y los síntomas asociados, restaurar la capacidad funcional y minimizar la necesidad de dosis repetidas o medicamentos de rescate. Los tratamientos agudos para la migraña incluyen medicamentos específicos para la migraña, como triptanes, cornezuelos de centeno, gepants y lasmiditan, y medicamentos no específicos, como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos no opioides. La Academia Americana de Neurología y la Sociedad Americana del Cefalea recomiendan los triptanes como tratamiento agudo de primera línea para los ataques de migraña moderada o grave. Los triptanes son los tratamientos agudos más comúnmente recetados para la migraña. Un análisis de reclamaciones de pacientes con seguro comercial en los Estados Unidos de 2007 a 2013 reveló que el 63% de los pacientes a los que se les prescribió algún tratamiento agudo para la migraña habían recibido una receta para un triptano. Estudios poblacionales en los EE.UU., incluyendo los estudios de Prevalencia y Prevención de la Migraña en los Estados Unidos (AMPP, por sus siglas en inglés) y Epidemiología y Resultados de la Migraña Crónica (CaMEO, por sus siglas en inglés), han demostrado que aproximadamente el 22% de las personas con migraña informaron el uso actual de un triptano para tratar sus ataques de migraña. Los estudios de reclamaciones incluyen solo la migraña diagnosticada médicamente. Las tasas más bajas de uso de triptano en los estudios poblacionales reflejan la inclusión de personas con migraña que no reciben tratamiento por parte de profesionales de la salud.
Los triptanes son agonistas selectivos de los receptores de serotonina (5-HT)1B/1D/1F. Diseñados específicamente para contraer los vasos sanguíneos cerebrales, su mecanismo de acción se atribuyó inicialmente a la vasoconstricción mediada por el agonismo de los receptores 5-HT1B en los vasos sanguíneos intracraneales. Sin embargo, actualmente se cree que la eficacia terapéutica del triptano está mediada, al menos en parte, por su agonismo de los receptores 5-HT1F ubicados en los nervios sensoriales del sistema trigémino que inervan la cara y las cavidades oral y nasal. Los triptanes son vasoconstrictores y estos efectos pueden aumentar el riesgo de eventos isquémicos graves en pacientes que tienen enfermedades cardiovasculares (CV) subyacentes o factores de riesgo de enfermedad CV. De hecho, la migraña con aura es un factor de riesgo significativo e independiente para el accidente cerebrovascular isquémico, y existe una creciente evidencia de una asociación entre la migraña con aura y otros trastornos CV incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular perioperatorio, hipertensión, tromboembolismo venoso y fibrilación auricular.
Todos los triptanes, tal y como se especifica en la etiqueta de la FDA para esta clase, están contraindicados en pacientes con ciertas enfermedades CV (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias [EAC], vasoespasmo de las arterias coronarias, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular, hipertensión no controlada y enfermedad isquémica intestinal). Sin embargo, existen ambigüedades y diferencias en el etiquetado de varios triptanes con respecto a ciertas contraindicaciones CV. Algunas etiquetas de triptano incluyen un lenguaje inespecífico que indica que el triptano está contraindicado en pacientes con “otra enfermedad cardiovascular subyacente significativa”. La sección de Advertencias y Precauciones de las etiquetas aconseja una evaluación para identificar la enfermedad CV subyacente en pacientes con múltiples factores de riesgo, pero no proporciona información clara sobre los factores de riesgo CV específicos que se consideran relevantes en este contexto. Además, las listas de factores de riesgo CV en las etiquetas no se alinean con las pautas clínicas actuales del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA). Dadas las ambigüedades e inconsistencias, es difícil estimar la proporción de personas con migraña que tienen contraindicaciones y precauciones para el uso de triptanes. No hay directrices claras publicadas para interpretar y poner en práctica el etiquetado del triptán.
Un estudio de Hans-Christoph Diener concluye que el riesgo de síndromes coronarios agudos en el tratamiento de los ataques de migraña con triptanes parece ser extremadamente bajo. Sin embargo, los triptanes se consideran contraindicados en pacientes con angina de pecho e infarto de miocardio conocidos. Esta descripción general sugiere que los triptanes pueden no estar absolutamente contraindicados en pacientes con migraña con accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad coronaria previos. Los triptanes parecen tener efectos vasoconstrictores mínimos o nulos en las arterias intracerebrales en humanos. En Alemania, 2 triptanes están incluso disponibles sin receta médica. No se han reportado casos de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico en asociación clara y directa con la ingesta de estos triptanes. Sin embargo, dado que puede haber una reducción de la perfusión cerebral durante el aura de migraña, los triptanes no deben administrarse durante los síntomas de aura existentes. Dado que los triptanes ya no están protegidos por patente, no hay ninguna motivación de las empresas farmacéuticas para cambiar las condiciones de aprobación de los triptanes, o las contraindicaciones reglamentarias en presencia de enfermedades vasculares. En casos individuales, el riesgo de administración de triptanes en pacientes con enfermedades vasculares debe considerarse cuidadosamente. Se puede argumentar que un ataque de migraña grave que dura más de 3 días, acompañado de un estrés considerable y pérdida de líquidos, puede suponer un mayor riesgo para un paciente con enfermedad coronaria que la administración de triptanes. Los gepantes y el lasmiditán no tienen propiedades vasoconstrictoras y, por lo tanto, pueden considerarse en pacientes con contraindicaciones para los triptanes.
En estos momentos, las dos conclusiones generales a tener en cuenta son: (i) Los pacientes con migraña pueden tener enfermedades vasculares comórbidas, como hipertensión arterial, accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria; (y (ii) los triptanes están contraindicados desde el punto de vista regulatorio en pacientes con enfermedades vasculares.
El tratamiento agudo de los ataques de migraña y la prevención de la migraña en pacientes con enfermedades vasculares deben basarse en las comorbilidades correspondientes.
Un estudio, recién publicado de Christian Lund Petersen y colegas del Departamento de Farmacología Clínica del Hospital de la Universidad de Odense, en Dinamarca, es contundente:
El uso de triptanes se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico e infarto de miocardio.
Dodick DW et al. Migraine Patients With Cardiovascular Disease and Contraindications: An Analysis of Real-World Claims Data. J Prim Care Community Health. 2020 Jan-Dec;11:2150132720963680. doi: 10.1177/2150132720963680. PMID: 33095099; PMCID: PMC7585888.
Hans-Christoph Diener HC. The Risks or Lack Thereof of Migraine Treatments in Vascular Disease. Heache, 22 January 2020 https://doi.org/10.1111/head.13749.
Petersen CL, Hougaard A, Gaist D, Hallas J. Risk of Stroke and Myocardial Infarction Among Initiators of Triptans. JAMA Neurol. 2024 Feb 5:e235549. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.5549. Epub ahead of print. PMID: 38315477; PMCID: PMC10845042.
