La trombólisis intravenosa está contraindicada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con presión arterial superior a 185/110 mm Hg. Las pautas vigentes recomiendan reducir activamente la presión arterial con agentes antihipertensivos intravenosos para permitir la trombólisis; sin embargo, no existe evidencia sólida para esta estrategia. Debido a que las rápidas disminuciones de la presión arterial también pueden afectar negativamente a los resultados clínicos, varios centros holandeses para accidentes cerebrovasculares utilizan una estrategia conservadora que no implica la reducción de la presión arterial. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos de ambas estrategias.
Trombólisis e hipertensión no controlada (TRUTH) fue un estudio prospectivo, observacional, de grupos paralelos y realizado en 37 centros de accidentes cerebrovasculares en los Países Bajos. Los centros participantes debían adherirse estrictamente a una estrategia activa de reducción de la presión arterial o a una estrategia de no reducción. Los participantes elegibles eran adultos (≥18 años) con accidente cerebrovascular isquémico que tenían una presión arterial superior a 185/110 mm Hg pero que por lo demás eran elegibles para la trombólisis intravenosa. El resultado primario fue el estado funcional a los 90 días, medido mediante la escala de Rankin modificada y evaluado mediante entrevistas telefónicas realizadas por enfermeras investigadoras capacitadas. Los resultados secundarios fueron la hemorragia intracraneal sintomática, la proporción de pacientes tratados con trombólisis intravenosa y el tiempo puerta-aguja. Todos los análisis de regresión logística ordinal se ajustaron según la edad, el sexo, la gravedad del accidente cerebrovascular, la trombectomía endovascular y los desequilibrios iniciales como variables de efectos fijos y el centro como una variable de efectos aleatorios para tener en cuenta el diseño agrupado. Los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar, por el cual todos los pacientes fueron analizados según la estrategia de tratamiento del centro participante en el que fueron tratados.
El reclutamiento comenzó el 1 de enero de 2015 y se detuvo prematuramente debido a una tasa de inclusión en declive y financiación insuficiente el 5 de enero de 2022. Entre estas fechas, se reclutaron 853 pacientes de 27 centros que siguieron una estrategia activa de reducción de la presión arterial y 199 pacientes de diez centros que siguieron una estrategia de no reducción. Las características iniciales de los participantes de los dos grupos fueron similares. Faltaba la puntuación mRS de 90 días en 15 pacientes. El odds ratio ajustado (aOR) para un cambio hacia un peor resultado funcional a los 90 días fue de 1.27 (IC del 95%: 0.96–1.68) para la reducción activa de la presión arterial en comparación con ninguna reducción activa de la presión arterial. 798 (94%) de 853 pacientes en el grupo de reducción activa de la presión arterial fueron tratados con trombólisis intravenosa, con una mediana de tiempo puerta-aguja de 35 min (RIC 25-52), en comparación con 104 (52%) de 199 pacientes tratados en el grupo sin reducción con una mediana de tiempo de 47 min (29-78). 42 (5%) de 852 pacientes en el grupo de reducción activa de la presión arterial tuvieron una hemorragia intracraneal sintomática en comparación con seis (3%) de 199 de los del grupo sin reducción (aOR 1.28 [IC 95% 0.62–2.62]).
No se ha obtenido evidencia suficiente para establecer una diferencia entre una estrategia activa para reducir la presión arterial (en la que se administraban agentes antihipertensivos para reducir la presión arterial por debajo de 185/110 mm Hg) y una estrategia sin reducción para los resultados funcionales de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, a pesar de tasas más altas de trombólisis intravenosa y tiempos puerta-aguja más cortos entre aquellos en el grupo de reducción activa de la presión arterial. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para informar el uso de una estrategia activa para reducir la presión arterial.
Zonneveld TP et al. Safety and efficacy of active blood-pressure reduction to the recommended thresholds for intravenous thrombolysis in patients with acute ischaemic stroke in the Netherlands (TRUTH): a prospective, observational, cluster-based, parallel-group study. Lancet Neurology, May 16, 2024; DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(24)00177-7.
