La enfermedad de Marburgo y la enfermedad del Ébola, que incluye la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) y la enfermedad por el virus del Sudán (SVD), se denominan colectivamente enfermedades por filovirus (FVD). Estos causan una mortalidad considerable. Durante los brotes, cuando se identifica un caso de FVD, sus contactos cercanos reciben una visita diaria de los equipos de seguimiento durante 21 días, que es la duración del período de incubación. Si un contacto enferma, lo llevan a una unidad de tratamiento, donde permanece si tiene FVD. Este procedimiento debería minimizar la propagación de la FVD, pero un defecto sustancial es que las personas que han estado expuestas a alguien con FVD tienen miedo de la gravedad de la enfermedad y de los límites de lo que se puede hacer por ellos, por lo que no siempre se ofrecen voluntariamente para vigilancia y aislamiento. Cross et al. informan de la eficacia del fármaco antiviral oral obeldesivir para proteger a los macacos cynomolgus después de la exposición a la SVD, lo que podría cambiar las actitudes hacia la vigilancia.
Las tasas de letalidad (CFR) de los brotes de FVD varían ampliamente, según el virus y el contexto, pero suelen rondar el 60%. Antes del brote de EVE en África occidental de 2014-2016, el mayor brote de FVD fue el brote de EVP en Uganda en 2000, con 425 casos, de los cuales 224 fueron mortales. Todos los FVD son clínicamente similares: una enfermedad febril, a menudo con dolor muscular y articular, vómitos y diarrea, y sangrado ocasional de la nariz, las encías o los lugares de inyección. Muchos pacientes entrarán en shock, desarrollarán insuficiencia multiorgánica y morirán.
Cuando a una persona se le diagnostica una enfermedad por filovirus, como la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) o la enfermedad por el virus del Sudán, se controlan sus contactos cercanos. La práctica actual de espera vigilante da como resultado la derivación a una unidad de tratamiento si la persona presenta síntomas, pero el pronóstico es malo. Sin embargo, la vacunación y los antivirales orales podrían servir como profilaxis post-exposición para reducir la enfermedad y aumentar la supervivencia. Esto también podría aumentar la probabilidad de que los contactos cercanos acepten la vigilancia de equipos de seguimiento.
La unidad de tratamiento donde se trata y supervisa a los pacientes con FVD y sus contactos es un lugar del que muchos pacientes no regresan y, por lo tanto, muchas personas no quieren ir allí. Estar hospitalizado en unidades de tratamiento también significa estar aislado de la familia y de los seres queridos mientras se está gravemente enfermo y tal vez morir solo. Por lo tanto, las visitas de los equipos de seguimiento de contactos son un recordatorio diario no deseado de posibles enfermedades y aislamiento; también informan a los vecinos que una persona puede convertirse en una amenaza para la comunidad. Muchas personas soportan las visitas del equipo de contacto y acuden a la unidad de tratamiento si se les solicita: algunas por la atención que se les ofrece, otras para proteger a sus familias y otras debido a la presión social. Pero muchos huirán o se esconderán, y si enferman, esparcirán el virus en algún lugar que no esté bajo vigilancia, posiblemente infectarán a quienes los rodean y perpetuarán el brote.
Quizás los brotes serían más fáciles de controlar si a los contactos se les pudiera ofrecer algo más que una espera vigilante. Los pacientes tratados con terapias con anticuerpos monoclonales (mAb) aprobadas por la FDA para la EVE tuvieron una tasa de letalidad de aproximadamente 35 %, mientras que la tasa de letalidad total fue del 66 % durante el brote de 2018-2020 en la República Democrática del Congo, donde se estudiaron estas terapias. Durante los brotes de EVE, los mAb terapéuticos podrían usarse como profilaxis post-exposición (PEP) para los contactos. Desafortunadamente, estas terapias son caras y sólo están disponibles en cantidades limitadas, por lo que actualmente están reservadas para el tratamiento de pacientes con enfermedad confirmada o, rara vez, como PEP para exposiciones de muy alto riesgo (por ejemplo, trabajadores de la salud expuestos a Ébolavirus durante la atención al paciente). La vacuna rVSV-EBOV parece tener cierta eficacia como PEP, al menos para atenuar la enfermedad. Un estudio reciente demostró que rVSV-EBOV redujo la probabilidad de muerte en pacientes con EVE en un 44 % cuando se administró dos o menos días antes del inicio de la enfermedad. Aunque lograr atenuar la enfermedad es prometedor, la adopción de vacunas desconocidas puede ser limitada.
Obeldesivir es un profármaco oral que comparte el mismo metabolito activo que remdesivir (un antiviral de amplio espectro con eficacia preclínica contra los filovirus que también se usa para tratar a pacientes con COVID-19) y, por lo tanto, debería tener una actividad antiviral similar. Actualmente se está estudiando la eficacia de obeldesivir en el tratamiento de la COVID-19 (ensayo clínico NCT05715528). Al igual que remdesivir, obeldesivir tiene eficacia in vitro contra especies tanto de Ebolavirus como de Marburgvirus. También protegió completamente a los macacos cynomolgus contra un desafío 100% letal con el virus de Sudán cuando se inició un tratamiento de 10 días 24 horas después del desafío. Aunque otras terapias, como los tratamientos con mAb y remdesivir, protegen de manera similar contra la exposición a filovirus, se administran por vía intravenosa, y en esta diferencia radica el valor potencial del obeldesivir.
La administración simplificada de obeldesivir como medicamento oral podría aumentar la adopción de estrategias de rastreo de contactos. Además, como fármaco de molécula pequeña, debería ser mucho menos costoso de producir y estar disponible en mayores cantidades que las terapias con mAb. Estas características podrían permitir la administración sistemática de PEP a todas las personas expuestas al filovirus. Sin embargo, la eficacia en estudios con primates no humanos no garantiza la eficacia en humanos expuestos, por lo que será necesario realizar ensayos clínicos durante futuros brotes. Obeldesivir puede ser una solución para mejorar los esfuerzos de rastreo de contactos y el control de brotes. Al ofrecer tratamiento preventivo a los contactos, las visitas diarias pueden ser una experiencia más positiva centrada en su bienestar, en el seguimiento de la eficacia de la PEP y, por ahora, sólo en los brotes de EVE, en la disposición a pasar al tratamiento con mAb si es necesario. Es demasiado pronto para saber si la PEP con obeldesivir cambiará la relación entre los contactos y los equipos de seguimiento, pero da esperanza.
Hay otras razones para tener esperanzas sobre el potencial del obeldesivir. Podría ser un tratamiento para los sobrevivientes de FVD eliminar el virus de los sitios inmunes privilegiados y así reducir la probabilidad de transmisión sexual, dado que hay razones para creer que remdesivir hace esto. Sin embargo, la llegada de una vacuna y tratamientos eficaces para la EVE no ha provocado el cambio en el control de brotes que se esperaba, al menos no todavía. Quizás el beneficio que pueda proporcionar obeldesivir no sea del todo evidente para las comunidades que experimentan los brotes y, por lo tanto, es posible que las cosas no cambien tanto como se esperaba. Aún así, al abordar las necesidades de las personas con las que los equipos de seguimiento deben permanecer en contacto y ofrecerles alguna esperanza, tal vez obeldesivir demuestre ser lo que se necesitaba para mejorar el control del brote.
ARMAND SPRECHER AND MICHEL VAN HERP. SCIENCE, 14 Mar 2024, Vol 383, Issue 6688, pp. 1181-1182. DOI: 10.1126/science.ado6257.
BY ROBERT W. CROSS, COURTNEY WOOLSEY, VICTOR C. CHU, ET AL. Oral administration of obeldesivir protects nonhuman primates against Sudan ebolavirus. Science 383, eadk6176 (2024).
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), History of Ebola disease outbreaks; www.cdc.gov/vhf/ebola/history/chronology.html.
CDC, Marburg virus disease outbreaks; https://www.cdc.gov/vhf/marburg/outbreaks/chronology.html.
