En junio de 2021, la FDA aprobó la semaglutida, un agonista del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), para el control del peso en adultos con obesidad o con sobrepeso y al menos una afección relacionada con el peso. La llegada de la semaglutida anuncia una nueva generación de medicamentos contra la obesidad, incluida la tirzepatida (un polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa y agonista del receptor GLP-1), que se ha demostrado que mejora sustancialmente los resultados de la pérdida de peso. Los Estados Unidos se encuentran en un punto de inflexión en la atención de la gran cantidad de adultos que viven con obesidad, aproximadamente el 40 %. La demanda de semaglutida ha aumentado drásticamente desde que el medicamento se ha “vuelto viral” en las redes sociales, donde los “influencers” han transmitido su éxito en la pérdida de peso a corto plazo.
Según Ilya Golovaty y Scott Hagan del VA Puget Sound Health Care System y de la División de Medicina Interna de la Universidad de Washington en Seattle, en medio de esta demanda han surgido numerosas barreras para el acceso a los agonistas del receptor GLP-1. Los tiempos de espera de meses para una cita en clínicas de atención primaria o especializadas, como las clínicas de control de peso, son comunes. Con frecuencia, los pacientes se encuentran con médicos con falta de experiencia en el uso de medicamentos contra la obesidad. Los precios netos de la semaglutida varían sustancialmente y pueden superar los $1000 por mes. Los problemas de producción han provocado una escasez continua, lo que ha afectado al suministro limitado de estos medicamentos para los pacientes con otras afecciones, como la diabetes. Además, muchas aseguradoras requieren que los pacientes participen en un programa certificado de cambio de estilo de vida durante el tratamiento o prueben otros medicamentos contra la obesidad antes de cubrir un agonista del receptor GLP-1, y los criterios de cobertura pueden ser confusos. La mayoría de los adultos que quieren perder peso no participan en programas de intervención en el estilo de vida, en parte debido al compromiso de tiempo sustancial que implica y a la escasez de programas asequibles. En respuesta a la incapacidad de los sistemas de atención médica tradicionales para satisfacer sus necesidades, los pacientes buscan cada vez más en otros lugares nuevos medicamentos contra la obesidad.
Los modelos directos al consumidor (DTC, por sus siglas en inglés) ofrecen una vía para que los pacientes obtengan acceso a los agonistas del receptor GLP-1 fuera de los límites de las clínicas tradicionales, a menudo por medio de la telemedicina. El panorama actual de DTC incluye tres modelos principales de atención. En primer lugar, las empresas prominentes que ofrecen servicios de control de peso, como WeightWatchers y Noom, están incorporando la farmacoterapia en su programación. Los clientes elegibles pueden participar en un programa de cambio de estilo de vida mejorado con medicamentos contra la obesidad administrados bajo la supervisión de un equipo clínico, que puede recetar un agonista del receptor GLP-1, trabajando con la compañía de seguros del paciente y la farmacia preferida de la aseguradora. En segundo lugar, los “centros de bienestar”, que incluyen varias clínicas que brindan servicios cosméticos y de nutrición, ofrecen cada vez más recetas de medicamentos contra la obesidad. Por último, las plataformas independientes de DTC en línea, junto con las farmacias de pedidos por correo, ofrecen la entrega oportuna de agonistas del receptor de GLP-1 a los pacientes, a menudo a precios inferiores a los precios de lista, pero sin cobertura de seguro. En enero de 2024, el fabricante de tirzepatida, Eli Lilly, lanzó su propio sitio web para conectar a los pacientes con proveedores de telesalud asociados y farmacias de pedidos por correo.
Los argumentos que respaldan los beneficios potenciales de la administración DTC de agonistas del receptor GLP-1 son persuasivos. Este modelo puede reducir los costos y las molestias para los pacientes. El estigma puede ser un problema menor si los adultos están capacitados para buscar atención directamente de un equipo que esté acostumbrado a brindar atención relacionada con la obesidad y en un entorno que puedan controlar. Además, el modelo DTC podría permitir que los pacientes más motivados, que pueden ser los más propensos a continuar el tratamiento a largo plazo, obtengan acceso a un agonista del receptor GLP-1, lo que podría maximizar los efectos potenciales del suministro limitado de medicamentos. El uso de modelos de telesalud impulsados por el mercado también puede promover procesos de administración de medicamentos más eficientes y fiables. El aumento de las intervenciones existentes en el estilo de vida con farmacoterapia puede ayudar a las empresas de control de peso a mejorar el compromiso y la retención. Alternativamente, los centros de bienestar y las plataformas de medicamentos contra la obesidad en línea ofrecen a los consumidores una vía para comenzar a usar medicamentos sin el requisito de que estén inscritos en un programa de estilo de vida.
A pesar de estas ventajas potenciales, la prescripción de DTC de agonistas del receptor de GLP-1 puede presentar riesgos. La prescripción de DTC fuera del equipo de atención tradicional del paciente puede provocar daños si no se abordan las afecciones coexistentes. Al reducir significativamente el apetito y, por lo tanto, la ingesta de energía, los agonistas del receptor GLP-1 afectan las condiciones metabólicas (por ejemplo, diabetes e hipertensión) que son altamente prevalentes en adultos con obesidad. Además, el uso concomitante de un agonista del receptor de GLP-1 puede aumentar el riesgo de efectos secundarios asociados con otros medicamentos (p. ej., el riesgo de hipoglucemia asociado con la insulina y las sulfonilureas). Las tasas de complicaciones relacionadas con afecciones coexistentes y eventos adversos relacionados con la medicación pueden ser más altas que las informadas en los ensayos clínicos en ausencia de una supervisión cuidadosa por parte del equipo de atención tradicional del paciente. Algunos de estos eventos también pueden ocurrir después de un período de uso más largo de lo que es típico en ensayos relativamente cortos. Las tarifas de suscripción mensual utilizadas por muchas compañías de control de peso, que a menudo no están cubiertas por el seguro, pueden hacer que las personas suspendan y reinicien repetidamente el tratamiento, lo que podría conducir a un ciclo de aumento y pérdida de peso. El ciclo de peso se asocia con resistencia a la insulina, dislipidemia, hipertensión y un mayor riesgo de muerte.
Por último, la falta de claridad con respecto a la supervisión regulatoria de la prescripción de DTC plantea problemas de seguridad. Las plataformas de semaglutida en línea que se asocian con farmacias de pedidos por correo han utilizado la composición de medicamentos para proporcionar el medicamento a un costo más bajo. A las farmacias se les permite preparar medicamentos sin la aprobación de la FDA mientras un medicamento está en escasez, como lo ha sido la semaglutida. Esta tendencia ha llevado a la FDA a anunciar preocupaciones sobre eventos adversos relacionados con formulaciones compuestas que pueden incluir formas salinas de semaglutida, que están destinadas solo para uso en investigación.
Rara vez se ha estudiado la calidad de la atención prestada por las fuentes que ofrecen la prescripción de medicamentos DTC para afecciones crónicas estigmatizadas, como los trastornos del estado de ánimo, el dolor crónico y la disfunción sexual, y los resultados de dicha investigación han sido mixtos. La prescripción DTC de la terapia con testosterona ofrece un marco instructivo. A finales de la década de 2000, las campañas de marketing respaldadas por la industria, como las que transmitían los efectos potenciales de la “T baja”, alentaron a los hombres mayores a considerar la terapia con testosterona para el “hipogonadismo relacionado con la edad” con síntomas inespecíficos, como fatiga y anhedonia. Varias clínicas ampliaron rápidamente la prescripción de testosterona DTC a raíz de estos esfuerzos de marketing. Aunque la prescripción de DTC ha mejorado el acceso a la testosterona, dicho tratamiento suele ser breve (a pesar de que la terapia con testosterona está destinada a la deficiencia hormonal crónica), y es común la atención que coincide con las directrices, como el tratamiento de las personas a pesar de las contraindicaciones o sin control.
Dada la falta de supervisión de la calidad de la atención prestada por medio de las plataformas DTC, se necesita investigación para evaluar si las tasas de atención que concuerdan con las directrices son más altas con los modelos DTC que en los entornos tradicionales. Si no se abordan estas posibles preocupaciones, pueden tener efectos de gran alcance; el mercado potencial para la prescripción de agonistas del receptor GLP-1 por DTC es muchas veces mayor que el de la prescripción por DTC de la terapia con testosterona.
Golovaty y Hagan proponen un marco para identificar las características de las plataformas DTC en línea que promuevan una atención segura, fiable y basada en la evidencia, basada en experiencias con la terapia de testosterona y los estándares de atención de telemedicina. Estos autores creen que será importante que los investigadores establezcan mejor la frecuencia de la prescripción de DTC, que los responsables de la formulación de políticas supervisen las prácticas de prescripción de las plataformas de DTC para identificar y abordar los riesgos potenciales, y que los médicos y los sistemas de atención médica pregunten a sus pacientes sobre el uso de las plataformas DTC y consideren asociarse con empresas de control de peso y plataformas en línea de buena reputación para aumentar la atención tradicional con enfoques que podrían aumentar el acceso a los medicamentos. Un programa nacional de certificación para plataformas DTC para medicamentos contra la obesidad podría proporcionar un marco para estandarizar el uso de las mejores prácticas y fomentar la adopción de medidas de resultados centradas en el paciente. Una mayor claridad con respecto a qué organismos de supervisión (p. ej., la FDA, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y las juntas médicas estatales) son responsables de monitorizar a los proveedores de DTC en línea y los enfoques que utilizan pueden ayudar a respaldar la adopción de las mejores prácticas. La prescripción de DTC es, en última instancia, una reacción a las deficiencias de los modelos tradicionales de atención. Una reforma que integre fuentes fiables de prescripción DTC y amplíe la cobertura de seguros a varias plataformas podría ayudar a crear un sistema en el que múltiples modelos operen en sincronía. La prescripción de la terapia de testosterona a través de plataformas DTC ha estado muy extendida durante casi dos décadas. El número de pacientes que reciben medicamentos como la semaglutida, la tirzepatida y los próximos medicamentos contra la obesidad de nueva generación fuera de los entornos clínicos tradicionales pronto superará el número de pacientes que reciben terapia con testosterona bajo este modelo. Aunque el movimiento hacia las plataformas DTC en línea puede ser inevitable, se pueden abordar las preocupaciones que se han asociado con la prescripción de la terapia con testosterona. Con una supervisión proactiva de la industria y una integración más estrecha entre las plataformas DTC y los sistemas tradicionales de atención médica, sería posible lograr una mejor atención y evitar desgracias que irremediablemente ocurrirán cuando se prescriben a granel medicamentos no seguros, ignorando tratamientos concomitantes y el perfil farmacogenético de cada paciente que, en definitiva, debería ser el elemento determinante para saber qué medicamentos pueden tomarse y que fármacos deben evitarse.
Golovaty I, Hagan S. Direct-to-Consumer Platforms for New Antiobesity Medications — Concerns and Potential Opportunities. N Engl J Med 2024; 390:677-680
DOI: 10.1056/NEJMp2312816.