Han pasado más de 70 años desde que el primer trastorno alimentario, la anorexia nerviosa, se incluyó en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Desde entonces, ha aumentado el reconocimiento de un espectro de trastornos con dificultades alimentarias. Nos basamos en la experiencia académica, clínica y vivida para identificar dos desafíos interrelacionados en la comprensión y el tratamiento de los trastornos alimentarios: la necesidad de reconocer diversas presentaciones y una mayor atención a las explicaciones biológicas de los trastornos alimentarios.
Es necesario un mayor reconocimiento del espectro completo de los trastornos alimentarios y sus diversas presentaciones a nivel mundial. Los trastornos alimentarios incluyen anorexia nerviosa, trastorno restrictivo por evitación de la ingesta de alimentos (ARFID), bulimia nerviosa, trastorno por atracón, pica, trastorno de rumiación y otros trastornos alimentarios especificados y no especificados. Históricamente, el estereotipo de una persona con un trastorno alimentario ha sido el de una mujer blanca, joven y delgada, a menudo de un entorno económicamente privilegiado. Sin embargo, los trastornos alimentarios pueden ser aún más comunes en personas con desventajas económicas, con sobrepeso o que experimentan inseguridad alimentaria, y en comunidades con múltiples identidades marginadas, incluidas aquellas relacionadas con el género, la etnia y la sexualidad. Se han realizado esfuerzos sustanciales para reflejar esta diversidad y escuchar las voces de pacientes, familias, activistas, médicos y proveedores de servicios dentro de la comunidad de trastornos alimentarios.
Los ideales corporales varían según el país de residencia y el estatus sociocultural de las personas. Pero en la era de la globalización, los medios de comunicación y las redes sociales, los ideales occidentales sobre el tamaño corporal y la aptitud física se han infiltrado hasta cierto punto en las culturas de los países no occidentales y de los países de ingresos bajos y medios, incluidos países de Oriente Medio, Asia, y Oceanía. Recientemente se han informado presentaciones típicas de trastornos alimentarios, como la anorexia nerviosa, incluso en países africanos, incluidos Etiopía y Nigeria, donde se pensaba que la anorexia nerviosa era casi inexistente. Sin embargo, existe una gran brecha de conocimiento sobre la epidemiología de los trastornos alimentarios en las naciones africanas.
Las herramientas de detección de trastornos alimentarios están sesgadas hacia las culturas occidentales. Por ejemplo, el Eating Attitudes Test-2612 se desarrolló originalmente con mujeres norteamericanas, pero una evaluación posterior de esta herramienta de medición encontró que su estructura factorial entre los subgrupos étnicos en Israel difería considerablemente entre los subgrupos y de la estructura típica de tres factores encontrada en Europa y América del Norte. De hecho, existe una variación considerable entre países e intracontinentales en los comportamientos alimentarios, la participación en la investigación, el discurso sobre la salud mental y el acceso a alimentos nutritivos, educación e información sobre atención médica. En consecuencia, se establecieron barreras a la investigación. La participación incluye acceso limitado o conocimiento de los esfuerzos de reclutamiento, preocupación por la tergiversación y desconfianza en la investigación médica como resultado de su historial de discriminación. Las estrategias para mejorar el reclutamiento de grupos infrarrepresentados incluyen establecer objetivos de reclutamiento claros desde el principio; promover la educación y la concientización sobre proyectos de investigación; proporcionar incentivos financieros para recopilar datos de comunidades desatendidas; y la participación de personas de poblaciones marginadas y aquellos con experiencia vivida de trastornos alimentarios.
De manera similar, la prestación de tratamiento no abarca sistemáticamente la diversidad de trastornos alimentarios. Los recursos para el tratamiento a menudo se asignan a pacientes con anorexia nerviosa debido al riesgo médico inmediato, mientras que a las personas con trastornos alimentarios más comunes, como el trastorno por atracón, generalmente se les ofrece atención clínica mínima después de largos tiempos de espera. Aunque el DSM-5 incluyó el ARFID, la pica y el trastorno de rumiación como nuevos trastornos alimentarios, este progreso no se ha traducido en inversión en servicios para brindar atención a las personas con estos trastornos.
Es alentador que la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) haya desarrollado nuevas directrices internacionales para el tratamiento farmacológico de los trastornos alimentarios en 2023, incluidos los nuevos diagnósticos ARFID, pica y trastorno de rumiación. Las directrices contaron con aportes de representantes de África, Asia, Australia, Europa y América del Norte y del Sur, destacando que la cooperación global en este campo es posible. Sin embargo, dicha cooperación requiere representantes con un interés especial y experiencia profesional, así como el conocimiento de las necesidades de las personas afectadas, los contextos culturales y étnicos, y las estrategias políticas de salud en la región que representan.
Un enfoque de tratamiento integrado, integral y respaldado internacionalmente debe consistir en diferentes vías para las diversas necesidades de las personas con trastornos alimentarios. Un ejemplo de una vía que considera la neurodiversidad es la vía para los trastornos alimentarios y el autismo desarrollada a partir de la experiencia clínica (PEACE). Se trata de un enfoque terapéutico de adaptaciones para personas con un trastorno alimentario y rasgos del trastorno del espectro autista que tiene en cuenta, por ejemplo, la sensibilidad de las personas con rasgos del trastorno del espectro autista en los dominios del olfato, el tacto, el gusto, la vista y el sonido para ayudar a satisfacer las necesidades complejas de estos pacientes. Otros ejemplos incluyen el Primer Episodio de Intervención Temprana Rápida para los Trastornos de la Alimentación (FREED) para adultos emergentes (de 16 a 25 años de edad) con un trastorno alimentario de aparición reciente y la vía T1DE para personas con diabetes tipo 1 y trastornos alimentarios.
Además de garantizar que se satisfagan las diversas necesidades de las personas con trastornos alimentarios, es necesario mejorar el reconocimiento y la comprensión de las explicaciones biológicas de los trastornos alimentarios entre la comunidad científica y la sociedad en general. Las personas con experiencias vividas y sus familias han abogado por la investigación de explicaciones biológicas. En particular, varias cohortes que contribuyeron a los estudios genéticos de la anorexia nerviosa fueron financiadas por organizaciones benéficas que incluían familias con experiencias vividas (por ejemplo, el proyecto Charlotte’s Helix, la Klarman Family Foundation y la Price Foundation). Dicha investigación genética avanzó en la comprensión de la alimentación en los trastornos metabopsiquiátricos. Las investigaciones indican que un mayor riesgo genético de anorexia nerviosa se correlaciona con un menor riesgo genético de una serie de rasgos metabólicos, algunos de los cuales tienen un papel en el síndrome metabólico, como la resistencia a la insulina. Evidencias adicionales de los estudios genéticos apuntan a una biología subyacente diferente en la anorexia nerviosa en comparación con los trastornos alimentarios de tipo compulsivo. Sin embargo, como ocurre con otras áreas de investigación sobre los trastornos alimentarios, la investigación genética se queda corta en términos de reclutamiento de una gama diversa de participantes. Hasta ahora, todos los estudios genéticos publicados sobre la anorexia nerviosa han involucrado a participantes de ascendencia genética europea, y este sesgo eurocéntrico no sólo amplía las desigualdades en salud, sino que también limita los descubrimientos científicos. Es alentador que los esfuerzos de reclutamiento como Born in Bradford y Genes & Health en el Reino Unido y Depression Genetics in Africa (DepGenAfrica) se encuentran entre las iniciativas que están allanando el camino para ampliar la participación de diversas poblaciones en estudios genéticos.
Sin embargo, los conocimientos biológicos, genéticos y metabólicos en desarrollo sobre los trastornos alimentarios aún no se han traducido en la forma en que se educa a los pacientes y cuidadores sobre los trastornos alimentarios. Además, los investigadores sólo han dado los primeros pasos para investigar tratamientos biológicos que se utilizan actualmente para trastornos de salud mental relacionados, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y depresión, y para otros trastornos metabólicos, como diabetes, obesidad o lipodistrofia, en personas con trastornos alimentarios. Las terapias biológicas potenciales emergentes y ya establecidas incluyen la neuromodulación, nuevos tratamientos farmacológicos y tratamientos basados en microbiomas. Sin embargo, el nivel de evidencia varía para estos tratamientos. Se han publicado informes de casos sobre el uso de metreleptina y ketamina, y un estudio de viabilidad mostró resultados prometedores para la terapia con psilocibina en la anorexia nerviosa. Pequeños ensayos controlados aleatorios (ECA) proporcionaron evidencia preliminar para la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación transcraneal con corriente directa en anorexia y bulimia nerviosa y para el agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón liraglutida en el trastorno por atracón. Varios ECA de alta calidad documentan la evidencia de fluoxetina y topiramato en el tratamiento de la bulimia nerviosa, y de lisdexanfetamina y topiramato en el tratamiento de trastorno por atracón.
En el futuro, las evaluaciones y tratamientos clínicos deben identificar y abordar las diferentes necesidades de todos los individuos en todo el espectro de alimentación y trastornos alimentarios, incluidas las presentaciones atípicas. La investigación y los enfoques clínicos de los trastornos alimentarios deben tener en cuenta las diferentes geografías, la neurodiversidad y la diversidad de género, racial, corporal y cultural. Estos enfoques podrían implicar consideraciones sobre el manejo clínico y dietético en entornos de bajos recursos y capacitación multidisciplinaria sobre los trastornos alimentarios en los hospitales generales locales.
Además, a medida que se desarrolla el conocimiento de la etiología biológica de los trastornos alimentarios, los investigadores deben priorizar la inclusión de participantes diversos y la traducción de los hallazgos en todo el mundo. Las consideraciones importantes incluyen la intersección entre factores biológicos y culturales, incluidos los sistemas de opresión social y sistémica. Por ejemplo, una revisión sistemática de las pruebas y el asesoramiento genéticos en países de ingresos bajos y medios estableció barreras asociadas con el estigma social, las creencias religiosas y culturales y deficiencias en los servicios y la provisión de educación, así como barreras éticas y económicas. Sin embargo, la difusión de la educación biológica, por ejemplo a través del asesoramiento genético, ha sido bien recibida por las personas con trastornos alimentarios. Es esencial adoptar un enfoque global y considerar los matices culturales y sociales en la respuesta a los trastornos alimentarios.
Tratamientos biológicos potenciales y establecidos para los trastornos alimentarios.
•Neuromodulación
•Estimulación magnética transcraneal repetitiva (anorexia y bulimia nerviosa)
Estimulación transcraneal con corriente continua (bulimia nerviosa)
•Estimulación cerebral profunda (anorexia nerviosa)
•Tratamientos psicofarmacológicos:
Antidepresivos: fluoxetina (bulimia nerviosa) y mirtazapina
Antiepilépticos: topiramato (bulimia nerviosa)
Antipsicóticos: olanzapina (anorexia nerviosa) y levosulpirida (trastorno de rumiación)
Medicamentos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: lisdexanfetamina (trastorno por atracón)
Agonista del receptor de cannabinoides: dronabinol (anorexia nerviosa)
•Hormonas metabólicas: metreleptina (anorexia nerviosa)
•Psicodélicos típicos y atípicos: psilocibina (anorexia nerviosa) y (es)ketamina (anorexia nerviosa)
•Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1: liraglutida (trastorno por atracón), semaglutida (trastorno por atracón), tirzepatida (sin evidencia en trastornos alimentarios) y retatrutida (sin evidencia en trastornos alimentarios)
•Tratamientos basados en microbiomas
Transplante de microbiota fecal (anorexia nerviosa)
•Prebióticos: compuestos que fomentan el crecimiento o la actividad de microorganismos beneficiosos
•Probióticos: microorganismos vivos que se supone que tienen beneficios para la salud (anorexia nerviosa).